医师多点执业的利弊分析与建议

陈香桦 朱乐莹

广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 511400

作为破局公立医院改革的重要突破口之一，医师多点执业备受业界关注和期待。政府自新医改以来推出一系列政策推进医师多点执业，旨在解决当前卫生人力资源配置不均衡，群众“看病贵，看病难”等问题，可在实施过程中却阻力重重。充分认识医师多点执业的现状及问题，对整个卫生领域的改革有着重要的意义，寻求何种解决对策使医师多点执业方案更好地实施也值得思考。

1 推行现状

1.1 政策探索 近年来，政府出台了一系列政策推进医师多点执业。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“研究探索注册医师多点执业”［1］。同年，原卫生部顺应医改方案，发布《关于医师多点执业有关问题的通知》，该通知明确了医生多点执业的规则。2014年11月5日，国家卫计委公布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，旨在转变政府职能，放宽条件、简化程序，优化医师多点执业政策环境，使医师多点执业顺利推行。

1.2 执行情况 以浙江省和广东省为例。2012年2月1日，浙江省卫生厅出台的《医师多点执业管理办法 (试行)》正式实施。浙江自2012年2月试行以来，前半年只有几十名医生注册，2013年注册虽突破2 400 人，但绝大部分是医院组织的帮扶行为［2］。广东省16 万多名注册医师，从2009年试点以来，5年仅有3800 多人申请，而且这些医师多服务于医联体或定点帮扶单位，大部分不是真正意义上的“多点执业”。2015年3月16日起，广东省基于医师多点执业开展的不容乐观的情况，出台政策规定医师多点执业不再需医院审核同意，只需和医院“打个招呼”，办好备案便可［3］，但目前仍未收到明显的效果。

综上可见，过去5年里，虽然从国务院到各省市人民政府都不断积极推出医师多点执业的政策，并简化手续，旨在鼓励医师多点执业。即使如此，办理医师多点执业手续的医师仍占极小部分，医院和医师均缺乏动力，政策并未达到满意的效果。因此，多点执业是一个系统工程，要落到实处、达到满意的政策效果，还需进一步探讨和改进。

2 推行医师多点执业的SWOT 分析

2.1 实施医师多点执业政策的优势

2.1.1 优化配置医疗卫生资源 从整个医疗卫生领域来看，优秀的卫生人力资源、先进的医疗技术、顶级的医疗设备等主要被区域内的大型医疗机构所拥有。对于较落后的地区以及基层医疗机构而言，匮乏的医疗资源制约了其进一步的发展［4］。实行多点执业后，许多临床经验丰富的知名专家，可以利用空余时间到中小型医院和基层医疗机构提供医疗帮助和服务，一方面满足当地病人的就诊需求，另一方面，专家可以更好地发挥专业优势，搞好技术帮扶［5］。

2.1.2 调动医务人员的积极性 一方面，现行体制下，公立医院的医务人员均为“单位人”，人事关系隶属于体制内，工作环境较为单调，不利于调动长期调动工作积极性。另一方面，当前对医疗服务的定价相对较低，医师劳务价值得不到充分的体现，与西方国家相比，我国医务人员的收入普遍较低。实施医师多点执业，使得医师有机会在不同医院、不同地区提供医疗服务，可以有效地增加医疗服务收入，从而使医师更加注重自身医疗能力和口碑的提高，医师工作的积极性和能动性得以充分调动［6］。

2.1.3 方便群众就医，减轻群众就医负担“看病难”是很多老百姓的共同感受，由于卫生资源配置的不合理，知名的医疗专家主要集中于公立大医院，这就导致了大医院人满为患，而部分民营医院和基层卫生机构门可罗雀的状况。大医院挂号一号难求，经济欠发达地区的卫生机构又不能提供高质量的医疗服务，医师多点执业的政策促进卫生人力资源得以适当的流动［7］，可有效缓解大医院就医排长队的问题，提高基层卫生机构的服务质量，减轻群众就医负担。

2.2 推行医师多点执业的劣势

2.2.1 医生工作量的超负荷 与大医院病人人满为患，专家门诊号一号难求相对应的局面是公立医院医生的繁忙。一部分医生工作量很大，空闲时间不多，导致了其没有太多的精力去民营医院及基层卫生机构多点执业。医师如何处理好原执业地点工作和第二执业地点工作之间的关系，如何做到合理分配时间，保证完成各个执业点的医疗任务，都是开展医师多点执业需要考虑与解决的问题。

2.2.2 医疗质量难以保证 医师多点执业不容易保证医疗质量体现在三个方面:第一，民营医院和基层卫生机构缺乏完善的规章制度和先进的仪器设备，医生很难保证其医疗质量;第二，病人的治疗和康复是一个连续的过程，比如多点执业的医师如果做了手术后就回到了原来的医院，与科室病人沟通的时间会减少［8］，很可能导致病人的康复阶段无人跟进或者不能良好地跟进，不利于医疗质量的保证;第三，医生开展某些诊疗活动，如外科手术等需要一个团队协作完成，故多点执业的医师仅靠个人的力量或者没有得力的助手可能导致诊疗效果受到影响。

2.2.3 医院人事管理制度的限制 一方面，现行体制下，不仅医师的工资关系、人事关系、职称的评定以及晋升等事宜由医院管理，而且考勤休假等也都需要医院安排。所以，即使有北京、广州出台的备案政策，表面上医师多点执业无需医院的审批，但若医院执意不允，考虑到工资与晋升的压力，也很少会有医生会选择公然多点执业。另一方面，医师多点执业也使其所在医院对执业医师业务量、工作时间等的管理趋于复杂化，增加了医院对医师的协调和管理难度［9］。

2.3 推行医师多点执业的机会

2.3.1 以新医改为契机 新医改要求以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，推动医改向纵深方向发展。2014年3月25日召开的国务院常务会议上，国务院总理李克强在部署2014年“深化医药卫生体制改革重点工作”时明确提出，“落实医生多点执业政策”［10］。近年来，从中央到地方政府，都大力提倡实行医师多点执业，医师多点执业的政策环境的有利因素呈上升趋势。

2.3.2 顺应市场需求 在推行医师多点执业之前，医生“走穴”现象早已经存在于医疗卫生领域且屡禁不止，这从侧面说明了老百姓对于优秀的卫生人力资源有着庞大的市场需求。医师多点执业的要求是使医师身份逐渐由“单位人”转变到“社会人”，在转变过程中市场机制将会起到重大作用［11］。医生的角色有待得到转变，以顺应市场需求，缓解就医难的现状。

2.3.3 医学人才缺口加大 随着我国人口老龄化的加剧和基本医疗保障制度的完善，我国居民对医疗的需求量也呈上升趋势。医疗需求量的增长会刺激医疗机构的数量和规模的扩大，医疗人才的需求量也会随之上升。故短时间内，医学人才尤其是优质医疗人才的缺口加大。这要求对现有的医疗人力资源作出合理的配置和有效地利用，医师多点执业是满足这类要求的有效措施之一［12］。

2.4 推行医师多点执业的威胁

2.4.1 院方知识产权的保护面临风险 许多知名医院都拥有自己独特的技术和先进的知识产权，在本院执业医师上岗前和工作中，医院会对医师组织培训学习。执业医师到基层卫生机构和民营医院多点执业，势必会带去先进科学的技术，可能会对原医院知识产权造成一定的威胁。此外，如果原医院的独特技术尚未申请知识产权，将不利于医院独特技术的保护。

2.4.2 公立大医院业务量及核心竞争力分流 实行医师多点执业，直接受到冲击的就是医院［13］。对于公立大医院来说，优秀的卫生人力资源即执业医师是其生存发展的核心竞争力。学识广博、经验丰富的执业医师能有效地保持医院名誉度和业务量。一方面，执业医师多点执业有可能造成本医院的业务量向基层医疗机构和民营医院分流;另一方面，多点执业还可能对医师在原医院的工作造成时间和质量上的影响。出于这样的担心，很多医院不愿意让医师多点执业。

2.4.3 利益分配缺乏明确的标准 医师多点执业取得的收入要和双方医院怎样分配尚欠缺国家层面统一的明确规定［12］。由于执业医师的人事档案、工资关系以及保险等都在原来的医院，其多点执业的工资、福利和保险费用应如何分担需要政府从政策上作出明确而合理的规定。

2.4.4 法律法规不完善 医师多点执业涉及劳动法、行政管理法、医师法、保险法、侵权责任法等，而目前各部门法律并未作出实质性修改和调整。例如，劳动法中并未详细规定医师多点执业的时间、地点、工作量以及工作性质等的限制;行政管理法律法规和医师法中也缺乏对多点执业医师的监管条例。

3 解决对策

3.1 建设执业医师信息系统，协调工作任务 利用互联网这种新型手段，建立统一的多点执业医师的信息系统，包括医师简介、在每个执业医院的工作时间、工作任务以及对前期诊疗的跟进时间等。这样一来，不仅可以方便协调和管理每个执业医师的工作，而且可以合理确定医师的工作量，有效保证医疗质量。

3.2 改革医疗人员人事编制 改革医疗人员人事编制涉及到社会保障、人事关系等一系列复杂的问题。首先，可以尝试由第三方机构如医师协会协助或负责管理医师的工资、人事关系以及医师职称的评定和晋升的等事宜。其次，厘清医改中政府和市场的界线，政府负责提供基本公共卫生服务，其他的可以适当交给市场完善。比如，鼓励医师和医院的聘用劳务合同关系，医师在多点执业中和医院将收入、社保、风险等问题契约化。

3.3 加强对原医院独特技术的知识产权的保护 对卫生领域的知识产权申请进一步作出明确的规定，鼓励医院尽快将自己的独特技术申请为知识产权。对核心科室的先进技术采取公开性保护的方式，一方面，有利于有效地保护医院的权益，另一方面，也有助于从社会层面对先进、独特技术的普及与应用。

3.4 实施医生培训教育费用分担制 由于医生培训教育的费用较为昂贵，故应考虑采用由原工作医院、政府和进行多点职业的医院分担的方式，并制定相关政策确定特定情况下每一方应分担的比例。减少原工作医院在此方面的负担，使医生培训教育费用的分担方式更趋公平和合理。

3.5 健全法律法规 《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》并没有关于医师多点执业的具体规定，如多点执业医师的资格限制、时间限制、事故责任分担方式以及医师与医院的人事关系等都需要法律提供有力的根据，医师多点执业的推行需要法律上的支持。此外，侵权责任法中也需明确侵权责任具体制度，保护各方合法权益［14］。因此，为了医师多点执业政策更好地实施，需修订和完善相关法律法规。

［1］国家食品药品监督管理总局.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.(2009-04-06)http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193_ 5.Html

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