我国出院计划的现状及思考①

李建军，唐丽，高峰，杨明亮，杜良杰，Sheila Purves，黄卫平

我国出院计划的现状及思考①

李建军1,2，唐丽1,2，高峰1,2，杨明亮1,2，杜良杰1,2，Sheila Purves3，黄卫平3

出院计划是成功实施连续医疗服务的基础保证，有助于缩短住院时间、提高医院床位周转率、降低再入院率、节省医疗成本，并改善患者生活质量。目前，美国、英国、加拿大、澳大利亚等发达国家已充分认识到出院计划的重要性，并在实践中取得成效，已纳入相关政策法规推动其发展。在我国，尽管香港、台湾均已正式颁布出院计划相关政策，大陆地区却仍处于出院计划的研究探索阶段，还存在诸多问题，如出院计划实施对象局限，计划内容有待充实，执行流程需进一步优化，专业人员及组织亟待建立，规范化标准化的出院计划指南缺乏等。随着由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系的逐渐完善，分级就诊、急慢分治的制度逐渐建立，探讨我国出院计划实施的必要性、重要性、不利因素及措施具有重大意义。

出院计划；连续医疗服务；康复

[本文著录格式]李建军，唐丽，高峰，等.我国出院计划的现状及思考[J].中国康复理论与实践,2015,21(6):628-633.

CITEDAS:Li JJ,Tang L,Gao F,et al.Discharge Planning in China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):628-633.

作为不同医疗服务机构、不同疾病阶段之间衔接的桥梁以及连续医疗服务的基础保证和重要组成部分，出院计划的科学制订及成功实施有助于控制住院时间、提高床位周转率、减少再入院率、降低医疗成本及改善患者生活质量[1-3]。本文拟根据我国具体情况，明确中国制订及执行出院计划的必要性、重要性及操作性，为我国出院计划的发展提供参考依据，从而优化医疗资源配置，为患者提供更好的医疗保健服务。

1 我国出院计划发展的历史

目前，在美国、英国、加拿大、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾，出院计划被认为是连续医疗

服务的基础保证，并被辅以相关政策法规以推动其发展[4-9]，但我国大陆却仍处于出院计划的研究探索阶段。

20世纪八九十年代，多名学者提出出院计划/出院指导/出院准备的概念，对其内容进行介绍[10-12]，并指出，出院计划的发展与人口老龄化、慢性病比例增加、医疗费用增长、家庭照料能力欠佳及护理技术发展有关。但是，出院计划概念引进后并未立即引起我国相关部门及人员的重视。直到21世纪初，出院计划开始受到关注。2014年1月16日，由香港WHO复康协作中心、香港复康会组织，中国康复研究中心、武汉WHO康复培训与研究合作中心和广州WHO康复合作中心参与的“康复出院计划研究”启动会议在武汉同济医院召开，会议就我国康复出院计划的可行性、实施细则、操作规程、困难和阻力等方面进行探讨，并初步确定康复出院计划研究的实施内容，该会议标志着我国正式开启康复出院计划制订及实施的探索之路[13]。

2 我国出院计划发展的现状

2.1 出院计划对象

我国出院计划的研究对象比较局限，主要集中于老年人[14]、慢性疾病患者(如慢性阻塞性肺疾病[15]、糖尿病[16]、心脏疾患[17-18]、高血压[19]等）、需要临终关怀的患者[20-21]及脑卒中患者[22]等。这些患者均有一定程度的功能障碍，且顺利实施出院计划后均取得显著成果。

2.2 出院计划内容

21世纪初，借鉴国外成功模式，国内学者开始尝试探索实施出院计划。目前出院计划的内容主要有健康宣教[15]、随访[21]及社区康复训练[23]等。

2.3 出院计划流程

目前，我国出院计划的具体实施过程常包括评估、临床干预、随访等关键过程[24-25]。实施过程中采取的方法、量表、操作等根据患者的具体情况存在差异。这意味着出院计划小组成员应具备充足的专科知识，明确患者病情，正确评估患者需求，采取恰当的评估及治疗，实施有效的临床干预。随访的内容主要包括服用药物的依从性[22]、生活自理能力及满意度调查[2]。

2.4 出院计划执行人员

目前我国大部分出院计划研究由护士主导。刘凌在对慢性阻塞性肺疾病患者进行出院计划的研究中强调，出院计划小组成员应包括多学科专业人员，常包括由护士与医师组成的核心小组和其他专业人员组成的资源小组[15]。主要相关人员有护士、医师、药剂师、营养师、康复师[15]、患者及其家属[24]等。人员角色及职责目前研究较少。仅有部分研究学者就护士对出院计划的认识、角色、职责进行了探索[20,26]。

2.5 出院计划标准

我国卫生行政部门及医疗行业协会均缺乏统一的、标准化的出院计划指南。

3 我国出院计划发展的思考

随着医疗保险制度的不断改革，为了控制医疗费用的过快增长，合理运用医疗资源，我国的医疗保险基本支付阶段方式正由单项向多项、后付向预付的方向发展，其宗旨是控制医疗费用，增强医院和参保人的节约意识。目前，我国的医疗保险体系以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助四项基本医疗保障为主体，其他多种形式保险为补充[27]。在这种医疗环境下，出院计划是否能充分发挥其效益值得思考。

3.1 我国实施出院计划的重要性分析

3.1.1 实施出院计划是保证连续性服务的需要

《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社会为依托”的长期护理服务体系[28]。结合我国基本医疗服务的特征及社区卫生服务的特点，医疗连续性可以界定为从疾病发生、发展、转归到康复等过程中的连续医学干预[29]。在医疗资源紧张的情况下，连续医疗服务的质量取决于能否有效整合医疗资源，缓解医疗压力，提高服务质量，改善医疗环境。作为连续医疗服务的基础与重要组成部分，出院计划通过集中多学科人员、协调各机构，确保患者出院后也能享受医疗服务。

3.1.2 实施出院计划是整合医疗资源、节约医疗成本的需要

随着“以患者为中心”的服务理念逐渐深化，满足人民群众日益多样化、多层次的健康需求已经成为医务人员服务的重要内容[28]。出院计划制定过程中，各级相关医务人员需要早期识别患者的健康需求，并根据患者具体情况综合利用各种医疗信息及其他相关医疗资源。出院计划的成功实施有助于提高各相关医疗人员及医疗机构的协作与衔接，改善患者的健康状态，降低患者非计划再入院风险，减少非计划医疗资

源浪费。

3.1.3 实施出院计划是促进我国医疗服务体系改革的需要

《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中提出，尽管我国已经建立了由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的卫生服务体系，但是仍然存在医疗资源不足、卫生资源结构不合理、分工协作机制不合理、公平性与效率欠缺、服务质量有待改善等问题[30]。出院计划的发展有助于改善服务质量，协助各医疗机构实现无缝衔接。

3.2 我国实施出院计划的可行性分析

3.2.1 初步的研究实践为出院计划的实施提供了一定的理论和实践基础

目前我国香港、台湾地区已形成完善的出院计划服务，并形成了标准、统一的出院计划政策[8-9]。我国也开始进行老年人与慢性疾病患者、需要临终关怀的患者及脑卒中患者等探索研究[14-25]，初步证实出院计划具有一定的可操作性及有效性。但是由于我国出院计划专业团队未形成体系，专业人员责任不明确，社区资源匮乏，社区及医院之间联系存在障碍，出院计划仍需进一步理论研究与实践。

3.2.2 新型医疗服务体系的发展为出院计划的实施提供了广阔的发展空间

如上文所述，我国正在建设与完善新型医疗服务体系，旨在基本满足人民群众“病有所医”。政府出台相关政策，坚持维护公益性与社会效益，提倡各医疗机构实现信息共享、分工合作。在此背景下，出院计划实施得以保障，同时也为新型医疗服务体系的建设与完善做出贡献。

3.3 我国实施出院计划的障碍因素分析

3.3.1 理念因素

3.3.1.1 概念的专业性

目前医疗相关人员缺乏对出院计划的专业认识。出院计划小组成员必须深刻认识到出院计划管理应以患者为中心，全面考虑患者及其家属生理、心理及社会需求。只有这样，才能避免陷入“出院计划即药物处方”、“出院计划即随访”等理念误区。同时，出院计划是跨专业组合，只有小组每一位成员都明确出院计划内涵，才能确保计划的适用程度与执行力度。由于我国医疗科室具备明确的职责分类，只有科室具有管理职责的成员(如主任、护士长等)理解、支持或参与出院计划管理，才能保证出院计划有效顺利实施。

3.3.1.2 计划的可接受性

从患者及其家属角度来看，出院即意味着病情完全恢复。由于出院计划传达出尽早出院的信息，患者及其家属会拒绝参与出院计划，甚至抵抗治疗。因此，向患者及其家属准确传达出院计划的目的及意义，有助于增加出院计划的可接受性，提高患者及其家属的配合程度。

3.3.1.3 康复预期的恰当性

实际临床过程中，部分患者及其家属拒绝承认医疗人员对患者预后的判定，特别是脊髓损伤、脑外伤等具有严重功能障碍的患者。错误的康复预期不利于出院计划小组与患者及其家属的沟通，影响患者需求的评定及出院目标的制定，最终阻碍康复治疗进展与出院计划的制定实施。

3.3.1.4 依从性

既往电话随访与依从性调查发现，出院患者服药、康复训练的依从性有待提高[14,17]。部分患者出院后不能遵医嘱服用药物、调整生活作息、规律进行训练，康复主动性及依从性较差，或者不能完全理解与执行出院计划内容。对于家属来说，残疾意味着劳动能力丧失。部分残疾患者出院后不能达到生活自理，需要耗费家属金钱与精力。即使能达到生活自理，患者“重返工作”或“再工作”也困难重重。在这种情况下，患者家属是否能够彻底执行出院计划有待观察。

3.3.1.5 社会包容性

由于传统观念与惯性思维，公众对残疾人缺乏包容性，存在偏见。出院计划应基于“生物-心理-社会”理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，探讨结构与功能、活动与参与、个人与环境三方面目标。因此，在执行出院计划的过程中，应综合考虑患者生理、心理、文化及社会需求并制定相关措施。社会包容性差将直接影响患者出院计划的实施及目标的实现。

3.3.2 人才因素

3.3.2.1 专职人员

在我国，目前出院计划职能部门暂未形成，缺乏专职人员，且出院计划在我国医疗管理中的位置亦不明确。虽然文献中大部分出院计划由护士主导，但由于教育形式的多样性和培养的单一性，我国护士素质参差不齐、专业技术能力有限，无法全面掌握患者的全部病情及正确判断患者需求[31]。针对医生、护士、

治疗师等现有医疗体制内人员，需要进行出院计划的专业培训才能胜任。同时，在承担临床本职工作的同时兼顾出院计划管理有可能顾此失彼。

3.3.2.2 人才结构

出院计划小组是一个跨专业、多成员的组织，但人才数量、配置及各成员的地位和作用仍需进一步明确。出院计划小组的组建过程中，应充分考虑成员的基本健康状况、专业知识水平、临床技能水平、道德品质和个人修养等方面。康复医师、康复护士、康复治疗师、社会工作者及其他人员在出院小组中担任的具体角色应根据我国具体国情和医疗体制形式来规划，不可盲目照搬国外的情况。

3.3.3 资源因素

3.3.3.1 医疗相关软硬件

机电一体化技术专业具有较强的专业特色，它是以实践为主的工科专业，在我们高职院校的课程设置中，有机械方面的基础知识，也有电气自动化控制等方面的专业知识。在新旧动能转换的经济形势下，创新和转型升级将成为中国现阶段经济发展的主旋律。企业也需要大量的能够在生产第一线从事现代机电设备安装、调试、维护、运行和管理工作的高技能型人才。这种高技能型人才的培养，就需要学校和企业共同参与，只有采用现代学徒制的培养模式，才能让同学们在校期间就能够有机会参与实践，将课本知识吃透并领悟并应用到生产实践中。也可以在生产实践中发现问题，利用所学知识进行解决和创新。

目前我国康复出院计划的内容主要包括患者基本信息、病残史、诊断及服药处方、运动训练等，缺乏统一的、标准的、完善的出院计划管理内容。部分医院存在医疗机构基本配置较差、人员不足、技术能力弱等现象，难以满足患者及其家属对康复的需求。因此，期望值较高而经济情况较好的患者可能拒绝出院转至二级医院或社区医院，阻碍出院计划的实施。经济条件差的患者出院回归家庭，也无法享受高质量的医疗服务。医疗服务的质量监督管理有助于明确措施的具体价值[32]。目前仍缺乏评估出院计划质量的具体要求和标准。

3.3.3.2 社区资源

获得高质量的社区资源在一定程度上可帮助患者及其家属接受出院计划。出院计划小组成员熟练掌握社区资源并顺利实现对接，可帮助患者出院后继续进行基础康复训练。目前，我国社区资源有待完善。同时，各医疗机构之间实现相互联系、顺利衔接仍需进一步努力[33]。

3.3.4 制度因素

3.3.4.1 医疗保险制度

我国现行医疗保险制度规定，在报销时限上，我国康复医疗报销时限规定在发病后3～6个月内[34]；在报销项目与比例上，住院患者报销项目及比例均比门诊、急诊高。在这些因素的影响下，康复患者更倾向于住院治疗。而医疗保险制度严格限制患者住院时间。康复患者障碍程度不一，所需康复时间较长，固定的住院治疗时间不能确保患者达到康复目标，影响出院计划的制定与实施。

3.3.4.2 工伤保险制度

2007年《关于加强工伤康复试点工作的指导意见》要求建立工伤康复的试点，目前已取得积极成效，但仍处于供不应求的状态[35]。而由于政策原因，工伤保险不涵盖某些人员的经费[36]，但可以根据《工伤保险条例》中患者伤残鉴定等级享受相应的待遇。部分患者由于对康复医疗认识不足，选择高赔偿而拒绝相关康复训练，这将直接影响出院计划的开展[36-37]。考虑我国工伤保险制度存在以上情况，患者在住院期间可能拒绝出院或延迟出院，耽误出院计划的实施。

商业医疗保险是我国保险体系的重要组成部分。购买商业保险的患者偏向于年轻人、脑力劳动者与高收入人群[34]。患者在与保险公司协商不畅的情况下，可能出现拒绝出院或“长期钉子户”的情况，阻碍出院计划的实施及出院管理。

3.3.4.4 赔偿制度

患者与肇事者存在赔偿纠纷时，可能出现患者拖延或拒绝出院的情况，阻碍出院计划的实施。目前已有相关研究及政策探索事故责任与赔偿制度等，主要在交通事故领域[38]。

3.3.4.5 自费医疗

部分自费医疗患者资金充裕，康复期望度较高，宁愿支付高额费用进行长期康复治疗并拒绝出院；部分患者经济情况较差，不能支付康复费用，在康复出院计划未形成前提早出院。甚至由于家庭劳动力有限，出院计划患者及其家属依从性、适用性及执行度都难以保障。

3.3.4.6 出院计划非制度化

目前我国出院计划仍处于基本探索及实验阶段。非制度化的工作将增加医务人员的常规工作任务，执行存在困难。

4 出院计划的政策建议

成功制定与实施出院计划，需要各方面广泛参与支持。

4.1 政府

强力支持，必不可少。①预测健康服务需求，综合考虑全民健康意识转变、人口结构变化、疾病谱变化、社会经济发展情况、医疗保健体系建设及国家医疗保障制度完善等情况[30]；②明确连续性医疗服务与出院计划服务对我国医疗服务体系的重要性；③明确

各部门职责范围及管理机制，对各机构之间的功能整合和分工合作提出相关要求；④制定出院计划流程、标准等政策指南；⑤合理规划与分配医疗资源；⑥制定完善可行的出院计划服务质量监督体系；⑦大力开展交流宣传活动，增加患者对享受出院计划权利的认识。

4.2 行业协会

协调管理、积极倡导。作为政府与企业以外的第三部门，行业协会是沟通政府、企业和市场的桥梁与纽带[39]。①深入研究医疗相关问题，明确医学行业需求及现状；②加强医疗机构与政府的交流对话，及时反映医学行业需求，准确传达政府相关政策及思想；③通过行业刊物、培训班、展览会、专业会议等宣传出院计划的重要性及相关措施；④保障出院计划服务质量监督体系的建设。

4.3 医院或卫生服务机构等

责任明确、职责细化。①明确控制住院时间的同时保证医疗质量的重要性；②加强出院计划多学科团队建设，明确各成员职责，加强培训与交流；③加强各医疗机构之间信息共享、协作沟通、无缝衔接；④推动患者对出院计划的认识；⑤做好出院计划服务质量监督工作。

4.4 出院计划服务提供者

强制执行、质量保证。①以患者为中心，以患者需求为导向，全面评估患者的健康需求；②明确出院计划的意义、概念、流程等；③掌握正确的评估技术、沟通方式、操作技巧等；④发展个体化出院计划；⑤做好出院计划评估及随访等工作。

4.5 社区机构

公平公正、合理利用。①确保社区服务“可及性、全面性、连续性”；②加强各医疗机构之间共享与协作。

4.6 患者及其家庭

主动参与、积极配合。①了解出院计划的重要性，积极参与出院计划的制定，充分利用出院计划服务提高健康状态；②参与出院计划宣教、健康培训、出院指导等活动；③监督、督促出院计划的实施。

5 结论

我国目前已经建立了由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的卫生服务体系，为了实现对医疗资源的优化整合，转诊制度逐渐深入人心。完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治，有利于提高医院医疗资源利用率[30]。在这种大环境下，出院计划的作用将不再局限于病情告知、药物使用须知、随访，而应该正确评估患者需求、细化基本资料、合理利用医疗资源、保证转诊过程中信息流通、掌握病情及需求变化并根据变化进行计划调整。医务相关工作者及政府健康主管部门应全面总结国际上出院计划的发展背景、实施小组、时间与机构、流程等方面，并结合我国具体情况，探讨符合我国国情的出院计划。

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Discharge Planning in China

LI Jian-jun1,2,TANG Li1,2,GAO Feng1,2,YANG Ming-liang1,2,DU Liang-jie1,2,Sheila Purves3,HUANG Wei-ping3
1.Department of Spinal and Neural Function Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.The Hong Kong Society for Rehabilitation-WHO Callaboration Center for Rehabilitation,Hong Kong,China

Discharge planning is the basis of continuous medical service.It could shorten the length of hospital stay,improve bed occupancy,reduce readmission rate,save medical costs,and improve the quality of life.It's considered to be important and supplemented by relevant policies and regulations to promote development in the United States,the United Kingdom,Canada,Australia and other developed countries.In China,even though Hong Kong and Taiwan have issued discharge planning policies,the mainland is still at the stage of exploration.Discharge planning in Chinese mainland has problems like restricted objectives,imperfect content,un-optimized process,unestablished professionals and organizations and so on.Standardized discharge planning guide still needs further research.As the health service system including hospitals,public health institutions and primary health institutions coverd urban and rural gradually,and the new pattern of grading diagnosis and treatment established,it's necessary to analyze the necessity,importance,obstacles and measures of discharge planning in China.

discharge planning;continuity of healthcare;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.001

R47

A

1006-9771(2015)06-0628-06

2015-05-15

2015-06-02)

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金项目(No.2015CZ-21)。

1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.香港复康会WHO复康协作中心，香港。作者简介：李建军(1962-)，男，山东威海市人，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向：脊柱脊髓损伤临床治疗与康复、康复管理。