信息化环境下医院门诊收费结算内部控制制度建设的探索

（北京大学人民医院 北京100044）

一、传统环境下医院门诊收费内部控制制度现状及存在的问题

医院门诊收费结算科作为医院的窗口科室，它不同于一般的非临床科室，是直接面对面服务于患者的部门。但是，随着医院业务量的大幅度增加，医院门诊收费人员人日均服务量激增。在保证为病人做好服务的同时，还需要严格按照医院的相关管理制度流程办事，会力不从心，许多工作需要加班加点完成。此时，如果内部控制制度存在不全面、不适用或不具有可操作性等问题，不仅会引起工作人员对医院的不满，也会引起工作人员对内部控制制度产生抵触情绪。此时，内部控制制度成为一个摆设或者障碍，阻碍医院正常流程的运转。

2014年1月1日起施行的《行政事业单位内部控制规范》，对于行政事业单位内部控制的建设从宏观上起到了导向作用。但是，行政事业单位主体范围复杂，《规范》只能起到原则性的指导作用。各单位应该制定适合本单位的内部控制制度和实施细则，强调控制活动的全面性、适用性和可行性。本文结合COSO内部控制框架要素，具体讨论传统环境下门诊收费结算科内部控制制度存在的问题。

（一）控制环境内生动力不足

控制环境是组织成员对内部控制及其重要性的态度、认识和措施。利益追求是企业建立内部控制制度的内在动因。而医院作为从事公益服务的事业单位是典型的非盈利组织。组织的盈利能力并不是关注重点，相比较而言，院方更为关注的是受托责任的完成情况，具体来讲包括单位经济活动的合法合规性、资产的安全性和使用效率、财务性的真实性和完整性、防范舞弊与腐败以及提高公共服务的效率和效果。综上所述，对于内控目标的描述似乎和具体工作层面的工作人员的利益不太相关，导致执行层面的工作人员对于内部控制执行的内生动力不足。

而事实上，著名经济学家诺思曾经提出制度的路径依赖理论。人们一旦进入某一路径，就可能对这种路径产生依赖。笔者认为，在当前的组织环境下，这种“路径”的某种表达方式是该组织的制度和流程。那么，内部控制的全面性、适用性及可行性最直接地引导具体工作人员的行为路径。好的路径可以引导人们的行为进入良性循环，坏的路径可以起到相反的作用。

医院门诊收费人员的工作量随着近年来医院业务量的大量增加而增加，要求短时间内熟练完成既定操作更加强化了工作人员对于既定路径的依赖。有些时候，工作人员甚至是被“既定路径”绑架而进行了违规操作。

（二）制度落后，与实务脱节

一项制度和规定出台以后，并不会经常修改。实务操作微小的调整也不会实质性影响制度的可操作性。但是，只要遇到大的调整则需要同步更新相应的管理制度。比如收费票据的更换、财务制度的变更等情况。比如，我院收费票据管理的在用制度流程包括：财务处统一购买登记备案后签字领出、门急诊后台登记备案、收费员签字领出、收费员将使用后的票据存根交回、门急诊后台审查签字核销、门急诊后台将核销记录整理成册并将存根封箱保存、将核销记录册和票据存根统一上报财务处及核实无误后入库封藏备查等几个步骤。票据的购买、使用、核销及封存形成了一个使用闭环。但是，从事实务的人会发现，这个貌似完善的流程存在一个与实务严重脱节的基本问题：在用的门诊票据是没有存根联的。那么所谓“收款员将使用后的票据存根交回”、“门急诊后台审查签字核销”、“门诊后台将核销记录整理成册并将存根封箱保存”及“将核销记录册和票据存根统一上报财务处，核实无误后封藏备查”等流程和制度形同虚设。

（三）制度不全面，关键内控点存在制度空白

制定制度的目的是规范工作流程、提高工作效率，使每个人的才能都得到充分发挥。然而，制度也不可能面面俱到。实际工作内容纷繁复杂，制度的制定者重点把控关键内控点。在我院门诊收费结算科的现有内部控制制度中，存在关键内控点制度缺失现象。对于没有存根联的票据而言，由于无法通过存根核销所有使用的票据，并且按照正常流程产生的废票与正票形势上无任何差异。因此对于废票的管理是票据管理中一个非常关键的内控点。如果废票管理没有相应的管理制度，就容易产生一系列的问题。比如，票据管理员在收回废票时仅数张数不核对发票号，收款员交账上交的废票就容易出现“以羊易牛”；废票作为退费的原始收据使用等。

（四）制度不明确，实务操作偏离制度要求

门诊收费人员直接面对大量的现金，门诊收费除了要保证收入的完整性之外，也存在资金流失的风险。由门诊收费员经手的资金流出主要体现在退费上。因此，退费管理应该作为货币资金管理的重要方面。一方面，收款员应该按照医院内部控制制度的要求，严格贯彻执行相关的法律法规，认真执行门急诊收费退费规定，规范退费手续。对于所有的退费请求，收款员应请病人提供完整的退费原始凭证。在单据齐全并审核一致后方可退费。另一方面，退费管理制度需要非常明确退费审核点、审核权限和审核流程，所有收款员心中有数并具有可操作性。而在现有制度中，对于退费关键审核点、审核权限等规定模糊，没有明确界定，导致收费人员及门诊组长在实际操作中存在偏离现象。

三、信息化环境下加强医院门诊收费结算内部控制的建议

信息与沟通是COSO内部控制框架的五要素之一，也是连接其他四个要素的桥梁。在当前环境下，大型综合医院不管是业务前台还是管理后台都在大力推行信息化，信息与沟通要素的作用就更加放大。将内部控制的目标、制度设计、业务流程及监督通过信息化手段内嵌到工作人员的每一步操作中去，引导人们进入良性的路径依赖循环。

（一）梳理现有控制制度，通过内嵌于信息化流程，改善内部控制效果

财政部长楼继伟曾提出，内控体系建设的关键是流程再造和信息化建设，所有控制在流程中解决，而不是事后。梳理现有的控制制度，讨论研究其涉及的方面及执行的效果。重点关注设计合理执行效果不佳的控制制度，研究讨论内嵌于信息化流程的方案，以改善现有内部控制制度的效果。以我院的实际操作情况为例，退费制度要求门诊收费人员在审核退费病人提供的完整原始凭证后方可退费。而门诊组长对收款员这种退费操作的审核是在每日该收款员交账后执行的。那么对于个别收款员的不规范操作的事后管理起不到根本性的作用。在调研中发现该问题后，我们讨论建议通过信息化手段将门诊组长审核前置。门诊收费人员在收到病人提出的退款请求后，审核原始凭证并在信息系统中发起一条退费申请，门诊组长实时在系统中做退费审批操作后，门诊收费人员方可退费。这样，通过将退费审核控制内嵌到系统中，不仅从原来退费前门诊收款员单一审核改为退费前门诊收款员及门诊组长双审，而且在系统中留下审核痕迹，方便相关部门人员进行复核。

（二）依据行政事业单位内部控制规范，整理医院内部控制制度现状，清扫制度真空带

在《行政事业单位内部控制规范》出台之前，我国行政事业单位还没有统一且权威的内部控制框架体系。对于医院而言，由于行业和历史的原因，对于内部控制的研究和实践也未成体系。因此，在医院实际的管理实践中，或多或少会存在内控真空带。随着《行政事业单位内部控制规范》的颁布和实施，医院需要针对其内部控制制度现状，对于内控关键点的缺失，建议通过信息化的有效手段加以管理与改善。比如，《行政事业单位内部控制规范》要求根据国家有关规定和单位经济活动业务流程，在内部管理制度中明确界定各项经济活动所涉及的表单和票据，要求相关工作人员按照规定填制、审核、归档和保管单据。从我院的实际业务来看，没有形成全面的票据管理制度。对于门诊收费结算而言，收费人员每日经手大量的票据，建立完善并行之有效的票据管理制度尤为重要。一方面要求门诊收费结算科设置票据专管员，负责票据的领用、分发、核销、归档及封箱上交等管理。然而，更重要的是需要通过信息化手段，固化门诊收费人员票据使用流程，票据入库、分发、领用及核销都通过系统完成并监控。这样不仅可以减少收费人员及票据管理人员的手工操作，而且一定程度上降低了各岗位的票据管理风险。

（三）建设稽核平台

稽核是稽查和复核的简称。内部稽核制度是内部控制制度的重要组成部分。《会计法》也明确强调各单位要建立健全内部稽核制度。

稽核平台的建立实际上是将内部稽核制度内嵌到信息系统中。内部审计部门通过信息系统将管理前置。稽核平台作为内部审计部门独立于收费和财务部门之外的第三方的一个有力工具，参与到收费结算管理的数据稽核与管理中，通过稽核去发现差异并及时纠正偏差。

门诊收费结算科工作人员经手大量货币资金，不仅是面向病人的窗口单位，更是实现营业收入的重要部门。其工作的风险性也较大，通过稽核平台的有效运行，每天对数据进行在线审计，及时发现并堵住计费系统或业务规则等漏洞，以保证医院货币资金的安全。