政策环境对赤脚医生到乡村医生转变的作用研究———基于北京市怀柔区的调研

·卫生政策伦理·

政策环境对赤脚医生到乡村医生转变的作用研究
———基于北京市怀柔区的调研*

董屹, 吕兆丰

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069, 1315817673@qq.com)

摘要〔〕政策环境对赤脚医生到乡村医生的转变有着重要作用。人民公社时期“政社合一”管理体制的资源支持，“三级所有，队为基础”集体经济体制下工分制的运作为赤脚医生兴起与发展奠定了政策环境基础。而以家庭联产承包责任制为基础的“村民自治”政策环境改变了人民公社时期管理、经济体制和政治文化，推动了赤脚医生向乡村医生的转变。

关键词〔〕赤脚医生；乡村医生；政策环境；医疗卫生队伍；农村卫生

基金项目：北京市哲社规划办重点项目(项目编号：14ZHA003)；首都卫生管理与政策研究基地重大项目(项目编号：2013JD01)

通讯作者，E-mail:luzf@ccmu.edu.cn

中图分类号〔〕R195〔

收稿日期〔2015-04-07〕

Effect of Policy Circumstance on the Change from Barefoot Doctor to Village Doctor

——A Case Study in Huairou County of Beijing

DONGYi,LYUZhaofeng

(SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,

E-mail: 1315817673@qq.com)

Abstract:Policy circumstance plays a pivotal role in transformation of barefoot doctor to village doctor. The resources support from "regime and economic organization" management system, the workpoint system for income from collective economy and politics culture of serving people under the policy circumstances of the People′s Commune, lay a firm foundation for rise and development of barefoot doctors. However, the village self-governance regime began with Household Contract Responsibility System changed all elements above and ultimately prompt transformation from barefoot doctor to village doctor.

Key words:Barefoot Doctor; Village Doctor; Policy Circumstance; Health Care Team; Rural Health Care

随着医药卫生体制改革，特别是农村医疗卫生服务体系改革的不断深入，乡村医生在政策文件中被多次提及。人们在追忆由他(她)们缔造的“中国模式”成就的同时，也开始关注赤脚医生到乡村医生的变迁并探讨其中缘由。根据对“中国知网”数据的不完全统计，近20年来，学界发表有关“赤脚医生和乡村医生”的论文和期刊文章累计达2万余篇。值得注意的是，这些期刊文章中多是对赤脚医生的回顾性研究与乡村医生现状的调查，也有对其背后社会文化的分析研究，但现有文献较少甚至并未探讨有关政策环境对赤脚医生到乡村医生转变的作用。政策环境是影响政策存在和变化的各种因素的集合，包含体制或制度、经济状况和文化等方面，[1]而赤脚医生到乡村医生的转变也深受其所处的政策环境的影响。基于此，笔者在查阅史料与有关政策文件的基础上，以北京市怀柔区(2002年前为怀柔县)作为考察对象，对在人民公社和“村民自治”两种不同政策环境对赤脚医生到乡村医生变迁的作用进行个案研究。

1赤脚医生的诞生与发展源于人民公社时期的政策环境

建国初期，联合诊所是为广大农民提供医疗卫生服务的主要力量，同时区卫生所、农业社保健站、个体行医者以及国家巡回医疗队也是重要补充，但这些医疗卫生组织或办医形式的影响大多滞留在了乡镇级区域内，乡镇以下的农民并未实际受益，原卫生部在《关于加强基层卫生组织领导的指示》中也承认基层卫生组织的问题一直未能解决。究其原因，主要由于体制运转并未找到使医疗资源长久驻留于最底层乡村的办法。[2]然而，随着1958年8月《中共中央关于在农村建立人民公社问题的决议》的发布，人民公社制度在全国范围内推行，怀柔县13个乡(镇)也于同年9月合并成为5个人民公社，全面实现了人民公社化。这一时期的政策环境为后来赤脚医生队伍的兴起与发展奠定了重要基础。

1.1“政社合一”的管理体制为赤脚医生提供资源支持

公社下设生产大队，生产大队下设生产队的“政社合一”管理体制使下级单位的人、财、物等生产资料(源)由上级单位统一调配，进而为赤脚医生队伍的兴起与发展提供了资源支持。

主要体现在：第一，公益金支持人员培养。生产大队设置的公益基金解决了赤脚医生培养所需的经费问题。1965年10月，怀柔县人民委员会在批转县卫生局《关于举办半农办医班的请示报告》中就明确提出“国家只发给教材(课本)和每人每月2元取暖办公费，其他一切经费由公社自筹。生产大队从公益金中对集体起伙的学生给予适当补助”。可见，“政社合一”管理体制下的经济基础促成了该项政策的出台，并为赤脚医生培养的连续性提供了保障，进而达成了原卫生部在《关于发布<农村合作医疗章程(试行草案)>的通知》中“一个大队的赤脚医生人数不得少于两人”的要求。

第二，力所能及的物资与土地支持。公社和生产大队为建立村卫生室准备房屋，购置相应的医疗设备、器械以及药物，为赤脚医生的执业创造了条件。同时，为鼓励赤脚医生积极种植、自制中草药，公社和大队为此专门开辟土地。

1.2“三级所有，队为基础”经济体制下的工分制度为赤脚医生提供待遇保障

工分制度是在人民公社“三级所有，队为基础”集体经济体制下生产与分配方式之间的纽带。它不仅改变了原有以血缘和伦理道义为前提、不计算各个成员的生产贡献与收益划分的传统生产与分配方式，也解决了赤脚医生队伍的待遇问题。在怀柔县卫生局《关于农村合作医疗、赤脚医生的调查报告》中明确，赤脚医生在工作期间不仅有每日13分(女性赤脚医生8-10分)的工分，其培训(养)学习时间可转化为农业生产时间以获得适当的工分补助，进而换取粮食和钱物。工分计酬的最大优势就是它使赤脚医生可以把更多精力投入到医疗卫生服务与能力提高上，使他们无需担心生计与发展问题。[3]

2“村民自治”时期政策环境使赤脚医生向乡村医生转变

1978年，党的十一届三中全会胜利召开，这个在中国历史上具有划时代意义的会议，开启了中国改革开放的历史进程。以家庭联产承包责任制为起点的改革撬动了人民公社“三级所有，队为基础”的经济体制基础，同时引发了“村民自治”治理模式的变革。1982年1月，在中共中央批转《全国农村工作会议纪要》中，决定以家庭联产承包责任制为基础、统分结合的双层经营体制取代人民公社时期的集体经济；同年12月，新颁布的《中华人民共和国宪法》明确了在村一级实行“村民自治”，生产大队更名为村民自治委员会。这标志着人民公社时期的结束，而村落管理体制、经济体制和文化的政策环境变化也促使赤脚医生向乡村医生转变。

2.1“村民自治”后村委会不再提供资源支持

“村民自治”改变了人民公社时期“政社合一”的管理体制，导致赤脚医生失去资源支持。实行“村民自治”后，集体经济不复存在，村委会也不能再为赤脚医生提供力所能及的经济支撑。随着联产承包责任制的推进，赤脚医生原有用于种植中草药的土地被承包耕种，村卫生室房屋也被承包外租以作他用。究其原因，主要有两个方面。首先，生产大队原有管理与支配各项生产资料的权力职能不复存在，难以调配赤脚医生执业与维持生计所需的各项资源。其次，人民公社时期生产大队干部可以得到工分补贴，可以不参加或少参加生产劳动。但家庭联产承包使他们同样需要经营自己的责任田，导致他们对村中公共事务的管理与支持失去积极性。[4]

2.2集体经济解体使赤脚医生“独立核算、自负盈亏”

1983年7月，怀柔县确定家庭承包责任制是全县农村责任制的基本形式。[5]它的推行使人民公社“三级所有、队为基础”的集体经济体制趋于瓦解，赤脚医生开始“独立核算、自负盈亏”。

第一，经济核算单位的变化使工分制度无法维持。可以说，工分制度是在生产劳动集体化的人民公社制度下用以计算农民之间经营能力(尤其是非农经营能力)差别并衡量由此产生的收益多寡[3]的经济工具。然而，在“生产大队为基本核算单位”被家庭联产承包责任制“以农户为基本核算单位”代替后，农民通过个体承包经营可直接获得粮食或经济收入，工分用以计算劳动者对集体生产投入的功能不复存在。而且，“三级所有、队为基础”的集体经济体制解体也使生产大队失去集中分配资源的权力，无法依据工分为赤脚医生发放粮食或钱物。

第二，集体经济解体使村卫生室运行陷入困境。怀柔县早在1959年《公社卫生院、卫生所的任务》中曾强调“农村的医疗卫生事业不应强调自负盈亏、自给自足”。然而，家庭联产承包责任制使集体经济解体，原有筹集资源(金)的途径不复存在，村委会因此再无力承担村卫生室运行所需费用及赤脚医生待遇。对此，原卫生部在1985年4月《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》中提出：村一级卫生机构的设置实行多种形式办医，可以由集体经济组织办，也可以承包给乡村医生和卫生员集体办；可以扶持乡村医生或卫生员自己办。怀柔县卫生局也随后在《关于改革村卫生室管理体制的报告》中提出“提倡乡村医生(卫生员)个人承包或联合承包村卫生室(卫生所)。各卫生室(卫生所)在乡、村集资劳务补助的基础上，实行‘独立经营，自负盈亏’。” 现实中，村委会对村卫生室除水电和取暖费用给予一定支持外未有进一步举措。原北京市卫生局曾在《关于再次请求合理解决赤脚医生报酬的报告》中反映：“生产水平差的给不了(赤脚医生报酬)，生产水平较好的不愿给。” 赤脚医生不仅要自己出资承包卫生室以维持其正常运作，还需自行解决收入问题。

2.3乡村医生名称的诞生

1985年1月，原卫生部时任副部长陈敏章在全国卫生厅局长会议上提出：卫生部决定不再使用“赤脚医生”名称。今后，凡经过考试考核已达到相当于医士水平的，称为“乡村医生”。“赤脚医生”这一名称的政治文化色彩是其变更为“乡村医生”的重要因素，[6]即为去掉这一称谓上的极“左”痕迹，并使其专业化利于在技术上提高，[7]原卫生部才决定使用“乡村医生”这一新的名称代替“赤脚医生”，此后取得执业资质的村级卫生人员统一颁发《乡村医生证书》，怀柔县在1979年经由卫生局组织考试，701名赤脚医生中的434人取得了《乡村医生证书》。

自1968年赤脚医生诞生，到1985年更名为乡村医生，有一定的历史必然性，也是有利于其进一步发展的，赤脚医生为改变中国农村缺医少药面貌所建立的历史功绩也将为世人铭记。2015年3月，国务院办公厅印发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，在肯定乡村医生重要作用的同时，提出了具体改革举措，为这支队伍的发展奠定了政策基石。

参考文献〔〕

[1] 陈晨.公共政策环境的再认识[J].法制与经济，2011，(12)：20.

[2] 杨念群.再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1832-1985)：第2版[M].北京：中国人民大学出版社，2012：510-511.

[3]梁立智，吕兆丰，王晓燕，等.赤脚医生时期北京村落医患关系对当下农村医患关系的启示[J].中国医学伦理学，2012，25(1)：60-61.

[4]罗平汉.农村人民公社史：第2版[M].福州：福建人民出版社，2006：396.

[5]吴淼.工分制下农民与干部的行为选择[J].中共党史研究，2010，(2)：37-41.

[6]张自宽.亲历农村卫生六十年：张自宽农村卫生文选[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：343.

[7]张自宽.农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年[J].中国乡村医药杂志，2005，12(10)：3.

〔修回日期2015-05-10〕

〔编辑商丹〕