应用PDCA 循环改进病历质控

◆季 芳 李海瑛 韩菲 徐 旭

责任编辑:张盼盼

医疗质量管理是医院管理的核心［1］，病案质量是其中最重要的环节。沈阳军区总医院以研究型医院发展为契机，紧抓病历质检工作，推行“选择式目标管理”，即围绕医院大目标，为每个层级设立小目标，坚持月清月结，问责问效的管理模式。从根本上提升病历内涵质量，以带动医疗质量的全面提升与持续发展。这就需要一个健全的质检体系。但是，目前质检流程存在诸多问题，为此，医院应用PDCA 循环理论对质检工作流程实施科学再造。

1 计划(Plan)

1.1 问题分析

病历质检无统一性和规范性。目前应用的病历质检评价标准已经相对落后，如“缺主诉，扣3分”，由于病历模板不断成熟，基本没有遗漏主诉不书写的情况;扣分标准不具体、覆盖范围不全面;临床医务人员对病历书写的重要性认识不足，仅注重病历书写的项目齐全，而忽视病历的内涵质量［2］。医院成立的质检办专家组主要负责病历质检工作，但由于质控专家临床专业分支过多，专业知识有限，年龄偏于老龄化，对病历质量管理仅停留在完善评价标准、规范病历书写格式层面，其权威性受到临床医师的质疑;四级质控形同虚设，未真正落实。上述因素均给提升病历内涵质量带来困难［3-4］。

1.2 制定措施

规范评分标准，加强全员质控意识，真正落实四级质控体系;对质检人员正确选用、科学引导;完善信息质检平台功能，提升工作效率;明确病历内涵质量的提高不仅依靠病历终末质量管理，同时也需要加强病历形成环节中的质量监控［5-6］，设定具体实施细则对病历全程质量进行管理。

2 实施(Do)

2.1 重新设定质检标准

依据三甲医院评审标准，结合医院具体情况，分别制定评分标准。在设定病历书写基本原则的基础上，强调《运行病历评分标准》书写的即时性，设定单项否决项。如首次病程记录未在规定时限内书写，则直接评为丙级病历;侧重《终末病历评分标准》病历内涵质量，如首次上级医师查房记录中“上级医师意见”，要体现其查房水平，对疾病的诊治有指导意见。

2.2 提高临床医师认识

开展病历书写培训，不仅能够提升医师病历书写技巧，还能培养医师临床思维能力和病情综合分析判断能力，是提升病历内涵质量的有效手段［7］。加强法制教育和法律意识，使全院转变认知观念。我国住院医师培训在医学理论和技能培训方面与美国相差不多，比较薄弱的环节是医学职业道德、法律观念等的培训［8］。因此，结合临床医疗纠纷案例予以讲解，使得医师能更加明确自身责任与义务，树立法律意识。

2.3 落实病案四级质控体系

病案质量管理提倡全员参与，明确每级职责。如医院推行病历质量四级质控系统，每一级质控专人负责、专人监管、层层布控;实行病历质量选择式目标管理，设定总目标值，分解细化后落实到每个科、每个人，达到人人有目标、科科有指标。总目标是针对病案质量实施中每一环节，动员每位医务人员主动参与，包括制定计划、目标与标准;在检查阶段，尽量有临床医师的参与，以了解检查目的、过程及结果。

2.4 组建质检办专家队伍

首先，要对岗位进行科学定量测评，以量值表现岗位特征，即岗位评价。岗位评价立足岗位薪酬指导，建立“以岗位为核心”理念。将考评视角放在岗位上，使考评工作直接面对每位员工，这样有利于选取有专业知识背景的人才。其次，能够积极转变质检岗位人员工作态度。有研究［9］指出，要转变质检专家的工作态度，重点是施行严明的奖罚制度。最后，在注重公平的同时应兼顾灵活性［10］。对质检办岗位特殊性，如年龄偏大、心理问题较多等情况，有针对性地从心理辅导开始，给予生活及工作关心，组织下课辅导及培训，增强工作热情及自信心，与科室更好地交流与协作。

2.5 完善电子病历信息化质控功能

引入“病历质量控制监管软件平台”，实行质控信息统计，加强电子病历实时监管［11］。在病历质检信息化模块中添加质控平台，将病历质检结果通过质控平台直接反馈给科室一级、二级质控，同时通过质控平台督查科室质控工作情况。

2.6 实施病历全程质量管理

将病历全程质控分为运行病历质控和终末病历质控。

(1)运行病历注重时效性，工作重点是从纸质病历质检逐渐转向无纸化电子病历质检，发展成“病历质量信息化全自动检测”。首先，解决病历质控中覆盖率和效率的问题。时效性核查，如首次病程记录是否在8 小时内按时书写;内容核查，如首页中相关内容填写、入院记录中主诉不超过20 个字等;关联性核查，如有手术记录检测术前常规检查、输血记录输血前9 项检查完善情况。对全院病历进行筛查后，将问题病历转入终末病历的内涵性质检，减少终末病历质检负担。

(2)终末病历侧重内涵性。首先，经过电子病历质控系统初筛的问题病历，依据终末病历质控标准进行质检，并对特殊病历引入品质管理路径(以下称品管路径)，品质管理(Quality Control，QC)，就是将产品质量不稳定性降到最低，甚至剔除。将品管路径引入病历质检管理范畴，通过品管路径明确原因、剖析问题、制订整改措施，对病历规范化、标准化管理具有现实意义。易利华等［12］研究医院推行死亡病例品管路径，取得显著成效。特殊病历即诊治过程疑难复杂病例、有纠纷隐患或已经出现纠纷的病例、死亡病例。在选取入径病历后，首先加强学术干预。举行疑难病讨论、教学查房、每季度主题病历展评等活动，搭建互相交流、学习的平台。其次，进行科学定责，推行医疗评判与追究制度。对有纠纷及疑问的病历依据医疗原则先由各科室自行查找不足，再由医疗纠纷评判委员会专家组及相关责任科室进行讨论，根据讨论结果并结合患者的诉讼材料进行客观评判，确定病历具体问题类型，如责任型、技巧型、医患沟通型和免责等，将责任明确到科室及个人。第三，建立常态化病历监管机制，坚持每月对病历质检结果进行全院排名，并与科室绩效挂钩，有研究指出［13-14］，采取公示与绩效考核相结合方法，是提高病案书写质量的有效手段。质检办专家不定期到各科室进行辅导、授课。在病历质检方面，结合医院“五师深入临床”创新医疗服务模式［15］，加强医疗质量内涵建设的同时，也提升了病历内涵质量。

3 检查(Check)

通过引入“病历质量控制监管软件平台”，使用数据库结构化保存质控数据信息，包括运行病历、终末病历质检结果，并制作质控报表，对全院病历质检情况全面掌握，采取目标评定量表，于实施前后对考评指标进行评定;推广品管路径，对“特殊”病历进行重点关注，备案复查，有针对性地督促整改;科室信息化平台的建立，使科室质控员能主动监管临床医师病历书写情况，降低病历缺陷率，达到全员参与。在选择式目标管理的达标活动中，病历质量达标率明显提升，甲级病案率连续3年上升4.8%，纠纷数量显著减少，连续3年减少30%。

4 改进(Action)

在信息技术支持下，病历质检领域将不断拓展与融合。如门急诊病历质检将与入院后病历质检融合;临床路径将与病历质检相融合，在临床路径具体执行中，通过病历记录可监控临床路径的执行内容和流程，分析变异因素，有效论证临床路径实施方案的科学性、规范性和可操作性，使临床路径的方案不断完善;合理用药、合理用血、感染控制等方面的监控与病历质检相融合，在病历内容中添加此方面的关联性核查。目前，质检办专家质控的病历数量和范围仍然比较有限，主要是由于病历内涵质控内容比较复杂、项目较多，通过医院优势资源的整合，从各临床科室选取涵盖多个临床学科的病历质控专家组，对病历定期按一定比例的抽取进行评分及质检点评。尤其针对入品管路径的“特殊病历”，这种方式已成为国内医疗机构认可的病历内涵质量管理［16-17］。对问题严重的科室进行讲座、培训，责任人屡教不改者，责令科室停止其工作，在质检办进行轮转，考核合格后方可返回原岗位。完善绩效奖惩制度，将病历质检成绩与年终奖、晋级晋职挂钩。

5 结语

总之，病历质检工作存在问题和矛盾很多。滚球理论认为，质量如同1 颗球，位于管理系统及质量标准构建的斜坡上，若不加以牵引以及刹车，则立即会滚下坡［18］。医院通过流程再造，疏理问题、解决矛盾。对于未解决的问题，在下一个PDCA 循环中加以解决，从而构建病历质量的持续改进模式，以不断完善病历质检工作。

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