宫腹腔镜下困难宫内环取出28例临床分析

周庆红 周晓红441000湖北医药学院附属襄阳医院妇产科

宫腹腔镜下困难宫内环取出28例临床分析

周庆红 周晓红
441000湖北医药学院附属襄阳医院妇产科

目的：探讨宫腹腔镜在困难取环术中的临床应用价值。方法：应用宫腹腔镜取出宫内嵌顿环、断残环和异位环。结果：成功取出宫内嵌顿环、断残环及异位环28例，其中宫腔镜下取出17例，腹腔镜下取出9例。IUD断片残留13例，部分嵌顿IUD 16例，IUD扭曲变形4例。结论：宫腹腔镜在困难取环中具有诊断明确、安全、微创之优点，成功率高。

宫腹腔镜；嵌顿环；宫内节育器

宫内节育器（IUD）是我国生育期妇女使用得最广泛的避孕方法。据估计，目前中国的已婚育龄妇女数约有2.58亿，使用IUD的妇女约1.3亿，约占全世界使用总数的80％[1]。IUD是一种安全、简便、有效、可逆性强、应用范围广的避孕方法，但放置IUD也有一定的并发症，其中IUD异位为其较严重的并发症，发生率0.4‰～1.3‰[2]。IUD异位患者有多种不适感受或表现，常见的有出血、腰酸、腹坠、甚至出现带环怀孕等，IUD的正确位置应在子宫底，双臂完全扩展和延伸，分别指向两侧子宫角，垂直部分在与子宫平行方向扩展。当IUD所在位置不正确，比如嵌顿于子宫肌壁（包括部分或全部嵌顿）或者移位到盆腹腔的除子宫以外的其他位置就是IUD异位。2010年1月-2014年10月收治难取型IUD患者28例，包括宫内嵌顿环、断残环、异位环，具体情况以供借鉴。

资料与方法

2010年1月-2014年10月收治取环患者28例，均行宫腔或腹腔镜下取环术取困难环，年龄21～58岁，平均39.5岁；放环时间1～20年。其中宫内嵌顿环16例，断残环13例，异位环10例。所使用环型：金属圆环11例，吉尼环6例，爱母形环8例，T型环3例。产后1年内哺乳期上环10例，非哺乳期上环18例。术前均行B超确诊。取器时间选择在月经干净后3～7 d进行，绝经妇女不受时间限制。宫腔镜术前12 h及6 h分别在阴道放置200 μg的米索前列醇1次。

宫腔镜取IUD：对于嵌顿、断裂节育环大部分暴露于宫腔，未穿透子宫浆膜层例，单纯采用宫腔镜取器。如果节育器嵌顿不严重，明确定位后直接经操作孔插入异物钳夹住视野所见的节育器的游离端，然后缓慢向外牵拉，使节育器脱离嵌顿位置，然后跟宫腔镜一同退出，取出IUD。对于深度嵌顿的节育器，需要用剪刀切割或电切旁边的子宫内膜和肌层组织，使节育器能够暴露出来，以方便用异物钳夹住并取出。对于难以取出的圆形金属环的节育器，宫腔镜定位后需要剪断后抽取出来。

腹腔镜取IUD：10例异位于盆腹腔者应用腹腔镜取器，常规下腹部三孔穿刺，二氧化碳人工气腹，参阅术前腹部X线片显示的节育器位置，通过以下3种方式取出异位节育器：①对准所在位置，直接取出；②对周围粘连组织松解后取出；③先切开表面浆/腹膜层然后取出节育器。暴露后直接用分离钳取出，或是切断后取出，对于破口或穿孔在腹腔镜下操作缝合，缝线用可吸收性的，注意止血。

结果

18例嵌顿、断裂节育环大部分暴露于宫腔，未穿透子宫浆膜层17例用宫腔镜取出。1例因嵌顿肌层深，修剪子宫肌层时环断裂留置肌层，行开腹取出。其中嵌顿16例，断裂13例，节育器类型为金属圆环9例，T形节育器2例，爱母环5例，吉尼环2例。9例在腹腔镜下取器成功，其中6例因宫壁穿孔小，仅创面少许渗血，予局部电凝止血；2例破口用可吸收线进行镜下缝合。1例因异位被大网膜完整包裹，直视下分离网膜后，完整取出。1例异位肠管，取环失败后行经

腹取环。节育器异位于子宫直肠窝4例，膀胱腹膜返折3例，肠管1例，1例被大网膜完整包裹。异位节育器中金属圆环2例，爱母环3例，T形节育器1例，吉尼环4例。

讨论

术者技术因素是直接影响节育器成功与否的原因之一，术前对子宫位置、质地及大小检查不清，操作粗暴（特别在哺乳期）易造成IUD异位。另有报道节育器异位容易发生于有生育史的妇女[3]。自发性的子宫收缩、肠蠕动、膀胱收缩也是导致IUD异位的生理机制[4]。节育器异位诊断以二维超声和X线腹部平片为主。本组28例全部通过B超检查确诊，说明在诊断节育器异位时B超检查是一种简单、安全、准确性较高的方法。X线片可检查节育器形态。但出现异位时，特别是出现嵌顿、残留和移位至腹腔时，若术前能明确IUD与宫腔及周边脏器的空间立体关系，对拟定最好手术方案，一次性取器成功至关重要，但因金属环特性未能行MRI检查。而CT由于价格及放射线原因临床应用较少。本文中1例节育器异位到肠管腹腔镜取环失败患者，提示我们若术前B超确诊节育器移位至腹腔联合CT检查可能更佳。

既往患者节育器异位多采用B超监测下取环，因无法直视下取环，效果欠佳；或采取经腹手术，创伤大，恢复周期长。现我院采用宫腔镜及腹腔镜下取异位节育器，创伤小、手术时间短、出血量少、术后恢复快，一般手术当天患者就能下床活动，术后住院2～3 d，皮肤切口即可拆线出院。我们在异位节育器治疗中依据异位节育器情况选择不同取器方法：异位节育器未穿透子宫浆膜层者选用宫腔镜下取环，穿透子宫浆膜层者选用腹腔镜下取环。

宫腔镜下取环中我们体会：①轻度嵌顿者宫腔镜定位后易于取出，取出时需顺应环的方向，切忌强行牵拉扭转，否则会增加取出难度且环易断裂。②嵌顿较深者尽量用剪刀修剪周围子宫肌层，若效果不佳时，电切时注意修剪的范围及深度，避免切断环。本文中1例爱母型环电切时环断裂留置肌层，因残留体积较大，交待病情后，行经腹取环。

腹腔镜下取环中我们体会：①对于与周围脏器轻度粘连者易于取出。②对于粘连致密，可看见部分环时，先取出嵌顿在子宫体的部分环体，牵拉环体，分离粘连内部分环体。③粘连致密且无法看见环时，尽量“C”臂定位下取环。且不可盲目分离粘连。本文1例异位肠管爱母环，直接分离肠管与子宫粘连后取出环，发现环残缺，考虑小部分环体随肠管游离，急诊行“C”臂定位下开腹探查，但残留环游离较深且体积小无法触及，故未取出。交代病情患者要求观察，术后随访患者残留环随大便排出，再次腹部拍片未见金属影。

现今腹腔镜技术进步，国内学者黄安安认为[5]，腹腔镜下手术是取出盆腔异位节育环的首选方法。我们认为，对于宫腹腔视野下可看见异位环的患者，行微创效果佳，当无法看见环时，虽然借助B超或“C”臂定位但效果不佳，且操作时间长，易出现并发症，不优于开腹探查。对于宫腹腔下取环失败患者，我们建议开腹探查，因为手的触感更易发现难以看见的异位环，易于环的取出。

近些年国内学者对困难取环患者进行病例分析：张爱军研究认为[6]，60例取环失败患者行不同方式取环对比发现宫腔镜下取环较B超下取环安全性高、出血少、成功率高，在困难取器中有很重要的实用价值。马海宏同样发现[7]，宫腔镜处理困难取环术时具有诊断明确、创伤微小、恢复快等优点。我们同样也认为宫腹腔镜具有视野清晰、可调范围大、直视下可观察宫腔、盆腹腔情况，了解IUD异位部位及与周围脏器的关系等优点，具有安全准确、创伤小等优点，为异位IUD取出提供了微创手术途径。但仍需操作谨慎，避免并发症发生。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：2657.

[2]Gruber A，Rabinerson D，Kaplan B，et al. The m issing forgotten intrauterinecon traceptive device[J].Contraception，1996，54（2）： 117-119.

[3]Vilallonga R，Rodriguez N，Vilchez M，et al. Translocation of an Intrauterine Contraceeptive Device：Incidental Finding in the Rectasigmcid Colon[J].Obstertrics and Gynecology International，2010，40（41）：60.

[4]Tosun M，Celik H，Yamz E，et al.Intransical migration of an intrauterine detected in a pregnant woman[J].Canadion Urological Association，2010，4（5）：141-143.

[5]黄安安.宫腔镜、腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的价值[J].中国内镜杂志，2013，19 （3）：308.

[6]张爱军.宫内节育器取出失败后再次手术的临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（29）： 4544-4545.

[7]马海宏.宫腔镜下两种方法在取出残留环中的临床应用[J].医药论坛杂志，2014，35 （7）：111-112.

Clinical analysis of 28 cases with difficult intracavitory extraction of intrauterine device under hysteroscope combined with laparoscope

Zhou Qinghong，Zhou Xiaohong
Department of Obstetrics and Gynecology，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective：To explore the clinical application value of hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device.Methods：Hysteroscope combined with laparoscope was used to remove the incarcerated ring，broken ring and ectopic ring.Results：28 cases of incarcerated ring，broken ring and ectopic ring were removed successfully，including 17 cases under hysteroscopy and 9 cases under laparoscopy.13 cases had the fragment residues of IUD，16 cases had the part of IUD，4 cases had the deformation of IUD.Conclusions：Hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device had the advantages of clear diagnosis，safety，minimally invasiveness，which had high success rate.

Hysteroscope combined with laparoscope；Incarcerated ring；Intrauterine device

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.20