急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理

莫海花 蔡超群 刘海兰530011广西中医药大学附属瑞康医院神经内科

急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理

莫海花 蔡超群 刘海兰
530011广西中医药大学附属瑞康医院神经内科

目的：总结急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理经验。方法：所有脑卒中患者进行洼田饮水试验筛查，对存在吞咽障碍的患者，按评定等级及进食风险高低分级管理，包括严格的饮食管理、摄食过程监护及吞咽技巧指导、结合吞咽功能训练。结果：经过4周治疗和护理后，患者的吞咽功能明显恢复，无误吸窒息发生。结论：摄食风险管理及康复护理能消除急性脑卒中吞咽障碍患者进食过程中存在的安全隐患，加速患者吞咽功能恢复。

急性脑卒中；吞咽障碍；护理

急性脑卒中后，吞咽障碍率发生非常高。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但在吞咽功能恢复之前，患者的摄食活动存在风险，处在不安全摄食状态，摄食过程随时都有呛咳、窒息的危险发生，明显增加患者误吸及肺炎风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[1]。吞咽障碍的评估、检查、治疗、康复涉及多个学科与专业，在卒中急性期药物治疗为主体的临床卒中模式中，由于一些实际因素，大多数相关专业人员是无法适时介入的。尽管如此，作为护理方面，我们并未因此而忽略。为适应主动为患者解决健康问题的护理模式转变，2014年1-6月对筛查后伴吞咽障碍的68例脑卒中患者进行早期康复护理，效果较好，现报告如下。

资料与方法

2014年1-6月住院的首次脑卒中患者，诊断均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实，意识清醒，生命体征平稳，能配合接受筛查检查的患者，入院后24 h内进行洼田饮水试验，由接诊护士进行初次筛查，存在吞咽障碍患者68例，男40例，女28例，年龄50～88岁，平均（72.5±6.27）岁，脑梗死50例，脑出血18例。筛查分级Ⅰ级0例，Ⅱ级16例，Ⅲ级20例，Ⅳ级23例，Ⅴ级18例，均纳入饮食管理及康复护理，住院时间（21.30±10.62）d。4周后重复筛查（住院不够4周在出院前筛查）。

筛查方法及风险评估：让患者先各饮5 mL温开水共3次，无呛咳时，再一次性喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况，将吞咽功能分5级：Ⅰ级为5 s内顺利的将30 mL温开水1次咽下；Ⅱ级为5～10 s内分2次以上咽下，不呛咳；Ⅲ级为5～10 s能1次咽下，有呛咳；Ⅳ级为5～10 s内2次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级为频繁呛咳，10 s内全量不能咽下。Ⅰ～Ⅱ级为轻度吞咽障碍，Ⅲ级为中度吞咽障碍，Ⅳ～Ⅴ级为重度吞咽障碍。

护理

对筛查及风险评估后的吞咽障碍患者按重度、中度、轻度分级，分别用红色、黄色、蓝色不同颜色写有“防误吸”字样的塑料牌子标识，悬挂床尾。记录首次康复护理病程记录，以后由康复护士每3天记录1次，护士长以质量控制进行全程管理。

制定个体化的康复护理措施及进食方案：①重度吞咽障碍：根据医生的病情判断而决定选择肠内或肠外营养途径，当选择肠内管饲方案时，则遵循医嘱予以留置胃管，鼻饲流质饮食，按置胃管常规护理。注入药物、食物时注意慢速，取半卧位，注入前回抽胃液，观察颜色及潴留量。留置胃管期间，每天给予口腔护理并开始吞咽肌群训练即间接训练，包括吮吸练习、鼓腮、空吞咽、舌体抗压练习，舌体主动或被动伸缩、摆动练习、冰冻刺激口咽部；1周后在间接训练基础上加入喂水训练即直接训练，在每次吞咽训练结束后进行10汤勺的喂水训练[2]，每勺2～3 mL向患者喂温开水，同时注意观察患者吞咽反应情况，如有呛咳暂停喂水，并轻轻按摩廉泉穴位，嘱患者深呼吸，平稳后继续喂，观察记录喂10次过程中发生几次呛

咳，如在喂水训练中发现10次吞咽有＞3次呛咳，则需继续进行吞咽训练；呛咳＜2次则可进行下一步喂食训练。将食物用“九阳搅拌器”打制成稍稀状糊后喂食，出现呛咳或误吸，则立即停止喂食，按“误吸应急预案”处理。喂食量由少至多，性状由稀至黏稠过度。若患者每餐能进食100～200 mL糊状饮食即可拔除胃管，进食方案管理同轻、中度吞咽障碍患者，同时训练家属及看护者辅助喂食技能，之后在康复护士的监督下辅助喂食。②轻度、中度吞咽障碍患者：以安全摄食为重点，辅以吞咽肌群训练。三餐饮食均由护士监督下直接进行摄食训练。条件：意识清醒，全身状态稳定，少量误吸能通过咳嗽咳出。进食食物可在医院定制，也可由家属在家中自备按时送来，食物喂食前，均用“九阳搅拌器”处理成泥糊状，半流质直接搅匀，固态食物加汤汁搅糊，然后才给予进食。为吞咽障碍患者选择食物性状是吞咽障碍康复治疗的一部分，是基础治疗，是安全摄食的重要措施，这是必须要告知家属及患者的。安全摄食第2措施是为患者选择进食体位。根据患者病情能坐起的选择坐位或坐轮椅，不能坐起的取30°半卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫一枕头，喂者食位于患者健侧；第3措施是喂食过程指导，每勺量3～5 mL，食物送至舌根，用勺背轻压一下舌面，刺激患者吞咽，吞完一口再进第2口，每次吞咽完成后，再多做几次空吞咽动作。进食速度为每餐30 min左右，首次进食量50～100 mL，以后逐渐增加。有些患者口中有食物残留、吞咽不顺畅时，还应增加点头吞咽、转头吞咽等动作，可促进会厌谷、咽两侧梨状隐窝残留食物排出[3]。第3措施是咽部冷刺激，安排在进食前几分钟进行，可提高咽部对食物的敏感性，促进吞咽反射，加强吞咽动作力度。具体做法是在餐前发放自制冰棒，由护工或看护者对患者的腭弓、舌根、咽后壁反复擦拭几次后，开始进食。

制定有“防误吸”应急预案：餐前备好氧气装置和负压吸引装置，摄食训练前必须确认患者具有咳出误咽食物的能力。平时训练患者做咳嗽动作，以便在误吸时将食物咳出，监护患者进食时要有足够的耐心，为患者提供充足的进食时间，每次进食后嘱患者反复空吞咽数次，当进食过程中出现呛咳或误服，迅速让患者身体前倾，头稍低于胸口鼓励其咳嗽，咳出其误服的食物，掌握“海姆立克急救法”，这是最简单实用的方法，也是目前全世界抢救气管异物患者的标准方法：救人者站在患者身后，用双手对患者腹部进行快速挤压，重复这一动作，直到异物从气管排出。通知纤维支气管镜室或喉镜室医师协助处理。如患者出现呼吸困难应及时高流量吸氧，通知医师给予相应处理，必要时气管插管或切开。误吸的指征：进食或鼻饲前无咳嗽、呛咳等症状，进食过程或稍后出现呛咳、流涎、呕吐、剧烈咳嗽、面部发绀、呼吸急促或者肺部听诊出现湿性啰音。

充足的康复人力资源是康复护理计划得以实施的保障：康复护理所花费的时间较长，工作量大，持续性强，加上工作人员工作时间与患者进食的时间不同步，因此合理规划和有效使用护理人力资源，是护理管理者必须考虑的问题，要多与上级部门和其他部门积极沟通取得人力支持。在管理上，应整体合作，以患者为中心，具体划分工作职责，固定康复护士3～4人，不参与基础护理和一般治疗，工作时间调整为上午7：00-12：30，下午16：00-18：00，做到工作时间与患者进食时间同步，每位康复护士流动监护3～4例患者摄食，日常工作采取轮休制。人力与时间的投入是康复护理连续性的保障。另外，护理管理者在康复护理环节的监管和质量控制及改进是康复护理质量得以保证的关键因素。

结果

Ⅰ级42例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例，总有效率88.3％。没有因肺炎、脱水、营养不良、窒息等并发症导致死亡的病例。

讨论

急性脑卒中后吞咽障碍发生率较高，在神经内科病区中同时伴有吞咽障碍的患者占有相当的比例，应给予及时有效的护理。筛查是进行吞咽障碍护理的基础，筛查带有普查的性质，选定洼田饮水试验作为脑卒中后吞咽障碍的常规评估方法[4]，是因为它简便易学，操作简单，分级清楚，信度和效度均较好，护士都能学会掌握，因而患者入院时便已得到该项检查的评估，能及时识别出吞咽障碍的患者，并给予“防误吸”标识，随后又得到专业的康复知识指导和吞咽技能训练及安全摄食管理，使吞咽得以顺利进行，误吸得以有效防止，使患者的吞咽功能短时间提高到88.3％，有效地改善了患者的进食状态，摄取足够营养，提高患者机体免疫力，为患者安全摄食提供了保障。洼田饮水试验仍有其局限性，如一些隐性误吸易被漏诊，因此，对于一些试验阴性，仍高度怀疑存在吞咽障碍的患者，则向医生建议进行仪器评估，最好是电视X线透视检查。相关的病情观察是康复护士康复技能的一部分，如饮水后颈部听诊有“咕咕”声或声音嘶哑、湿性发声；进餐时间延长，喘息无呛咳；经常不明原因发热37.5～38.5℃，在排除其他原因引起发热后，基本可以确定存在隐形误吸[5-7]。因此协助医生快速诊断，属于隐性误吸的患者，营养供给以管饲比较安全。另外，及时转入康复医学科，接受专业训练对患者早日康复比较有利。

康复医学是二战时期西方国家对伤残士兵治疗的工作模式，之后被大力提倡，运用至今。今天的康复医学应包含三层含义：①康复重心由结构向功能转移，即不再是简单的疾病后疗养，而是“激发身体潜能，恢复和谐功能”，它以非临床性的功能治疗为主，综合运用各种有效措施，减轻并代偿伤残者的身心功能障碍，使残存功能得到最大限度的改善和发挥；②强调早期、主动、全面的康复，早期是指由过去的疾病后期才开始的康复，转为在患者急重症、危险期过后，生命体征平稳即开始康复。主动是指由过去的被动训练转为强调激发患者主动性和积极性，鼓励患者主动参与康复计划的制定和训练的实施。全面是指康复不只是着眼于身体结构的残损，不只是医学的康复，还包括心理的、教育的、社会的、职业的等康复过程；③注重生物-心理-社会的康复模式，就是要考虑生物、心理及环境因素之间的联系与影响，康复护士不但要熟练掌握康复护理技术，还要深刻理解康复医学的核心内涵，才能在工作中充分发挥自己的主观能动性，积极的创造性的工作。

2013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》认为[8]，目前吞咽障碍的治疗方法包括：食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。食物改进是吞咽障碍的基础治疗，是卒中后吞咽障碍的标准处理方法。因此，在康复护理中不但在治疗时间管理患者的三餐饮食，纳入统一规范管理，还监督患者治疗时间以外的饮食，进食前也需要按标准调配，不但改善了患者的吞咽效率，也提高了我们对吞咽障碍风险的识别、评估、控制、处理的能力，为患者提供了最大的进食安全保障。

通过对入院的急性脑卒中患者进行筛查、识别、评估，对伴有吞咽障碍的患者纳入饮食性状管理，摄食过程监管，辅以一些有效的进食技巧指导和恢复功能训练，使88.3％吞咽患者进食能力得到明显改善，恢复经口进食，有效地干预，避免或减轻了吞咽障碍所致的继发效应，也给其他专业人员提供了此类障碍治疗处置的方便，从而弥补了脑卒中急性期吞咽障碍康复治疗的空白，改变了脑卒中后吞咽障碍患者的预后，提高了专科护理水平。

[1]Smithard DG，S meeton NC，Wolfe CD.Longterm outcome after stroke：does dysphagia matter[J].Age Ageing，2007，36（1）：90-4.

[2]林秋兰，张长杰，吴军，等.综合康复治疗对脑卒中重度吞咽患障碍患者的影响[J].中华护理医学与康复杂志，2006，28（7）： 477-478.

[3]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：4170.

[4] 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志， 1997，12（12）：414.

[5]大西幸子，孙启良，赵峻，译.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：43-44，58-59.

[6]尚克中.吞咽障碍的咽部动态造影和双对比造影检查[J].中国放射学杂志，1996，30 （5）：354.

[7]Teasell R，Foley N，Fisher J，et al.The incidence'manage ment'and complicatiousof dysphagia in patients with medullary strokes admitted to arehabilitation unit，Dysphagia， 2002，17（2）：115-120.

[8]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J].中国卒中杂志，2013， （8）：973-976.

Early rehabilitation nursing for patients with acute stroke combined dysphagia

Mo Haihua，Cai Chaoqun，Liu Hailan
Department of Neurology，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine 530011

Objective：To summarize the experience of early rehabilitation nursing for patients with acute stroke combined dysphagia.Methods：All patients with stroke accepted the screening test of drinking water and the patients with dysphagia were given classification management according to the rating and eating risk，which included strict diet control，feeding process monitoring and swallowing skill instruction and combined swallowing function training.Results：After treatment and nursing for 4 weeks，the swallowing function of patients recovered，and no aspiration and suffocation occurred.Conclusion：The eating risk management and rehabilitation nursing could eliminate the hidden security trouble in the eating process of patients with acute stroke combined dysphagia and accelerated the recovery of swallowing function in patients.

Acute stroke；Dysphagia；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.99