急性冠脉综合征的治疗新进展

高鹏

广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉样硬化斑块破溃、不完全闭塞性血栓或者继发性闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征[1]。这个概念是在20世纪80年代提出来的。近年来，随着ACS发病率的不断上升，人们对ACS的临床治疗关注度也不断上升，尤其是随着现代随着循证医学的发展，使其治疗策略进一步得到更新和完善。

1 研究背景

急性冠脉综合征会随着年龄的增加，患病风险出逐渐增加。目前在多数发达国家，ACS的发病率也在逐渐减少，但是仍旧是造成年轻人死亡的原因[2]。ACS通常是由冠脉壁或破裂的动脉粥样硬化斑块破裂所致，该病会直接刺激患者发生血栓反应，进而引发缺血性心肌损伤。急性冠脉综合征常由破裂或冠脉壁的动脉粥样硬化斑块破裂所致[3]。这会刺激血栓反应，促使冠脉管腔栓塞移动，导致缺血性心肌损伤。虽然近几年来，通过现代医疗手段和技术，使其发病率和死亡均有所减少，但是患者发生死亡风险和缺血事件机率仍旧很高[4]。因此，要加强对这一高危患者群体的关注，从而为治疗这一类疾病患者提供有效的参考和价值。

2 临床表现与诊断

急性冠脉综合征在临床上表现各有差异，在一些情况下，主要表现为胸部轻微不适，部分患者伴有严重心律不齐和血液动力学的大幅异常[5]。目前临床上关于ACS的评价手段有诸多，如患者病史、体检、心电图、生化标志物、运动负荷试验、其他超声心动图、核素检查等。由于ACS病情发展迅速，必须要加强患者的早期诊断与治疗。临床研究表明，联合测量高敏肌钙蛋白和肽素是有效排除ACS的一种有效方法，也是制定治疗方案的一种有效策略，能够有效减少患者急诊室观察时间，减少心血管事件发生率，且该方法经济有效，被广大患者所接受，值得临床加以推广。

3 临床治疗

3.1 溶栓治疗

目前溶栓治疗为AMI临床治疗中重要进展。大量临床研究证实：通过再灌注治疗，能够帮助患者迅速恢复心肌供血，加强对患者心肌保护，及时挽救患者生命。据溶栓治疗试验显示：患者从病情发作，到给予患者溶栓治疗，每延长1 h，患者死亡率增加0.16%[7]。在AMI时后6 h，给予患者溶栓剂治疗，使死亡率降低1/3，若在AMI时后1 h内，给予患者溶栓治疗，其死亡率下降47%，若超过6 h，则治疗效果不明显，死亡率下降也不明显。

虽然临床上于溶栓治疗取得了良好的发展，但是在静脉溶栓治疗中，也有其局限性和诸多不足，如只有33%～50%AMI患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高；不论剂量如何，再通率60%～85%，15%～30%的患者会缺血复发，0.5%～1.5%的患者会出现颅内出血，且不能精确判断是否再通。

3.2 抗凝治疗

抗凝治疗也是急性冠脉综合症治疗的一个环节，临床上常用的药物有低分子肝素，其药效较易控制，且不需监测APTT，临床上和院外患者均可应用。大量临床研究证实低分子肝素在急性冠脉综合症治疗，疗效可靠、使用方便[8]，可皮下及静脉给药，临床推荐使用。随着临床的发展，该药常与阿司匹林合用，相较于单纯使用阿司匹林，其治疗效果更为显著，目前低分子肝素已成为ACS患者抗凝的首选药物[9]。

3.3 抗血小板治疗

在ACS治疗中，抗血小板治疗是临床上常用且最为好的一种途径，以环氧化酶抑制剂（阿斯匹林）、ADP受体拮抗剂（抵克力得和氯吡格雷）、血小板抑制剂（血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂）为临床常用药物，其中，环氧化酶抑制剂主要是通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用，如阿司匹林在急性冠脉综合症治疗中的应用，能够有效预防ACS患者心肌梗塞和死亡的发生，该药以口服为主，常以160 mg和325 mg/d服用，但是该药物在治疗中有一定的禁忌证，如患者严重活性性出血、严重高血压者或者高敏性患者等；ADP受体拮抗剂也是临床常用药物，其见效快，主要通过其代谢产物发挥作用，患者在服用6 h后达到高峰值[10]，常用代表药物为氯吡格雷，患者耐受性好，且不良反应少，具有良好临床疗效。血小板GPIIB/IIIA受体拮抗剂由于价格昂贵，使得患者难以接受，为此目前在临床上尚未得到广泛应用，但是该药物能够完全阻断血小板聚集[11]，相较于肝素和阿司匹林，其临床效果更为显著总之，对于ACS发生，积极的抗血小板治疗是非常必要的一项措施[12]，临床治疗中应该全面分析和评价患者病情，合理控制治疗力度。

3.4 抗缺血治疗

急性冠脉综合征的抗缺血治疗临床上常用的药物有硝酸酯类、β阻断剂、钙拮抗剂。硝酸酯类药物根据患者病情和血压调整剂量，临床给予反复发作或者持续性发作患者静脉给药，目前尚无文献资料可以证明硝酸酯类在ACS患者中应用，能够防止心梗和降低死亡率[13]；若患者临床症状表现为发作性心绞痛，通过舌下含服药物控制病情。已有大量临床研究表明，β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10%～15%，主要通过静脉给药或者是口服药物，目前已经成为临床治疗心绞痛的常规药物，常用的药物阿替洛尔、美托洛尔等。对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂，临床上若有β阻断剂禁忌者，可采用钙拮抗剂，来降低患者心率，心功能不全者首选氨氯地平。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率[14]，ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一，建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用。

3.5 血脂干预

血脂干预也是治疗急性冠脉综合征的有效方法之一，也是临床二级预防指标，临床主要通过他汀类药物给予治疗和干预。临床实践研究发现，他汀类药物在急性冠脉综合征治疗中的应用，能够改善患者冠脉斑块不稳定情况、抑制血栓形成，控制炎症激活，干预血管内皮功能异常的发生，有效降低ACS病死率和改善心肌缺血症状，调动病人坚持降脂治疗的积极性，缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗[15]。另外，他汀类药物的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用。因此，ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用。

3.6 早期介入治疗

传统临床主要通过缺血和电稳定性两项来评价其病情，随着ACS临床工作的深入开展，人们越来越重视ACS早期冠状动脉造影的病变评价，以此来选择合理的干预方式，并决定科学的血运重建方式。近来大量临床研究结果显示：早期的干预策略，更能够有效地降低心肌梗死的发生。

4 讨论

综上所述，急性冠脉综合征病情相对复杂，需要临床加从抗溶栓、抗血小板治疗、抗凝药物治疗、抗缺血治疗等各方面综合治疗，进步强化临床治疗的效果。随着人们对ACS概念认识和临床机制的不断深化，人们越来越认识到各种治疗方法联合应用的有效性，但是目前关于急性冠脉综合征临床疗效并不理想，这就需要人们进一步探索理想的ACS治疗方案和策略，充分发挥其协同作用，以达到最佳的治疗效果。

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