郑则敏教授治疗脉管病学验初探

李文豪 施婉玲 杨 旭 王世军 张美吉

（福建中医药大学附属人民医院中医外科，福州 350004）

郑则敏教授系福建省名老中医，福州中医世家第六代传人，从事中医临床、教学、科研工作50余载，致力于脉管病的防治研究，著有《郑则敏学术经验集》、《中医外科心得·临床经验》等专著，为传承中华中医药，80高龄仍不辞辛苦，承担全国第五批名老中医学术经验继承人指导老师的工作。自师从吾师以来，于其博大精深中觅得一鳞半爪，现将郑老治疗脉管病的临证特点稍作整理，介绍如下：

1 擅用凉血化瘀利湿消肿法

众所周知，脉管病的病因不外乎内、外两类，内因有饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、虚劳损伤、瘀血及痰饮等，外因则包括外感六淫、特殊毒邪、外伤等方面；究其病机特点就是血瘀。因为血管是血液运行的通道，不论是内因，还是外因所导致的不同血管、不同部位及不同程度上的血脉瘀滞，都会产生临床上相应的证候，所以活血化瘀法就成了脉管病的基本治疗方法，《素问·阴阳应象大论》中“血实宜决之”和《素问·至真要大论》中“疏其血气，令其条达，而致和平”说的就是这个道理。临床医师在具体辨证论治时还会衍生出理气活血化瘀、益气活血化瘀、散寒活血化瘀、清热活血化瘀、祛湿活血化瘀、补血活血化瘀等常用治法。基于以上论述，吾师认为福建地处南方，南为阳，属热，湿热之邪较盛，且居民喜食煎炸辛热之品，脉管病患者素体多热，肢体脉络不通多以热毒、湿毒为主，故治疗应以凉血化瘀，利湿消肿为主。

2 痛须用虫药的观点

《疡科心得集》著：“脱疽者，足指生疔，重者溃而紫黑，不疼不痒，久则脱去其节，故名之；……此由膏粱厚味，醇酒炙煿，积毒所致，……此证形势虽小，其恶甚大，初起如粟，黄疱一点，皮色紫暗，如煮熟红枣，黑气漫延，腐烂渐开，五指相染，甚至脚面疼如汤泼火燃，秽臭难闻，遂成五败之证。”《叶天士医学全书·临症指南》曰：“……考仲景于劳血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”《唐容川医学全书·本草问答》曰：“动物之攻尤甚于植物。”故郑老提出治疗脉管病“痛须用虫药”的观点。

例如，蜈蚣辛温有毒入肝经，《医学衷中参西录》云：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之；性有微毒而善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”故为祛风止痛，攻毒散结，通络止痛之要药。全蝎辛平有毒入肝经，能祛风定痉。

水蛭味咸性平，《神农本草经》曰：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道。”《本草纲目》曰：“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血。”故善入血分以破血。地龙咸寒，清热息风通络，二者合用能化瘀利水消肿。

穿山甲辛平有毒入肝经，《医林篡要》云其：“杀虫，行血，攻坚散瘀，治痹通经。”故可知其祛风通络、散血消肿、化毒攻坚之功效佳。

蕲蛇有毒入肝经，甘咸温，《开宝本草》有云：主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口眼歪斜，半身不遂，骨节疼痛，大风疥癣及暴风瘙痒，脚弱不能久立。”功在祛风、通络、止痉。

以上虫类药均为郑老临证常用之物，尤以蜈蚣为甚，同时郑老指出使用虫类药要注意中病即止，不可辛燥伤阴及中毒。

3 从肝脾论治

脾主四肢，《素问·太阴阳明论》著“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。”说明四肢功能的正常与否，和脾的运化及升清功能正常与否密切相关。又如《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于脾”，明确指出脾运化水湿功能失健时可产生的证候。

《素问·五脏生成》篇曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明肝藏血功能的正常与否和人体各部的生理活动息息相关。肝主疏泄，可促进脾的运化功能，调畅气机，维持气血运行和水液代谢；肝为刚脏，易逆易亢，肝藏魂，在志为怒，肝藏血，可防止肝气升发太过。郑老认为福建地区脉管病及糖尿病足病人，由于饮食和地域的原因，临证患者以肝热脾虚证多见，故治疗时要平肝清肝热、健脾，用药首选入脾经及肝经血分之品，同时患者应少食或不食肥肉、油炸食品、刺激性调味品，不饮酒和浓茶，特别是合并有高血压、高脂血症的病人，宜食高蛋白、低脂肪、低盐、低糖食品。

4 形与神俱

形与神俱是中医古老的生命观，形者神之质，神者形之用，形为神之基，神为形之主，无形则神无以生，无神则形不可活。《灵枢·师传》著“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，岂有不听者乎？”即医者要调整好病人的治疗心态，让患者对所患疾病有一个正确认识，引起重视，消除恐惧和忧虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。郑老认为除了在思想上引导病人，在治疗时亦应给予安神定志的措施，只有病人休息好、心情开朗，才能促进疾病痊愈。如临床上病人常诉夜寐欠安，多梦易醒，易所惊吓，心悸不宁等，可予以钩藤、天麻、金蝉花、太子参、合欢皮等药物治疗，体现形神合一的观念。

5 合病与并病

合病为两经或三经的病证同时出现，一经病证未罢，另一经病证又起的为并病。郑老认为脉管病及糖尿病足多发于老年人，而老年人由于机能的衰退，常常合并有心悸、不寐、腰酸、眩晕、肩颈痛、膝关节痛等症，现代医学相当于冠心病、失眠、腰椎退行性变、高血压、颈椎病、肩周炎、膝关节骨质增生等，这些病变同时也给病人造成痛苦，因此，医者临证时要有中医的整体观念，因为人就是一个统一的整体，所以治疗脉管病时要兼顾治疗这些疾病，在组方用药时酌情考虑，不可因现代医学分科之故，仅治脉管病而不治他病。

6 药对成方

所谓药对是指两种或两种以上的中药配对使用，或起协同作用，增强药效，或消除毒副作用，或产生与原药各不相同的新作用的经验配伍，相当于相须、相使、相畏、相杀，临床上主要运用相须、相使，而相恶、相反是禁止的。郑老指出，学习中医之人，不但要熟记历代医家相传的经典药对，还要重视前人总结出能产生与原有药物不同功效的药对，如经典的桂枝汤中桂枝配白芍调和营卫，解肌发表等，在继承的同时还要不断的创新，总结出新的药对。郑师时常教导，药对是许多中药处方的重要组成部分，掌握药对对于临床遣药组方十分重要，只有药对掌握多了，辨证组方时相应的几个药对一组合，再加以调整，一张处方就制好了。在脉管病领域，吾师特别擅长使用虫类药对，因其认为脉管病的痛因缘于瘀，治瘀之法在于通，而虫类药在活血化瘀，通络止痛方面疗效尤佳。常用的药对有：1）水蛭合地龙，能增强破瘀通络止痛的功效，有效改善局部症状。2）全蝎配蜈蚣，增强息风镇痉，攻毒散结，通络止痛的功效。3）穿山甲配全蝎，可直达病所，化瘀软坚止痛，尤以通络的功效强。此外，非虫类药的药对有粉葛根配威灵仙：二者均辛散善走，葛根可消除因外邪郁阻、筋脉失养而致的经气不利；威灵仙通行十二经，不但祛风湿，又能通络止痛，二者合用对各种原因所致的肢体麻木，项背强痛，筋脉拘挛，屈伸不利等症，其他的还有如钩藤、白芍、金蝉花配对可定惊平肝，黄芪、山药、天花粉、知母配对可治疗消渴，青蒿、牡丹皮、白芍配对治疗皮肤焮热感，山萸肉、姜黄配对治疗五十肩（相当于肩周炎），石苇、山萸肉配对治疗尿浊（相当于蛋白尿）等等，临床均有不错的疗效。

案患者，李某某，男，56岁，私营建筑承包商。2013年1月就诊。诉5年前左下肢深静脉血栓形成经保守治疗后痊愈，但遗留左小腿色素沉着，无瘙痒及其他不适。2010年出现右下肢深静脉血栓形成，于当地治疗后好转（具体不详），目前仍口服华法令(4.5mg)巩固治疗，近期出现右下肢肿胀感，行走后加剧，右小腿出现色素沉着伴有瘙痒，少许焮热感，时有牙龈出血，觉手心热，纳可，寐欠安，尿赤，大便尚可，舌暗紫苔黄腻脉滑涩唇紫。查体：右小腿肿胀，距髌骨下缘15cm处周径较左侧大5cm，双小腿均色素沉着，色暗，脱屑，无破溃流汁，皮肤不红，左小腿皮肤温度尚可，右小腿皮肤温度略高，双小腿弹性差，无凹陷性水肿，未扪及明显硬结。口服抗凝药监测：国际标准化比数(INR)2.1；凝血酶时间(TT)23秒；血常规：血小板101×109/L。证型：湿热瘀阻。中医诊断：股肿；西医诊断：①双下肢深静脉血栓形成。②郁血性静脉炎。

治法：清热利湿，化瘀通络。处方：金银花9 g，连翘15 g，丹参6 g，钩藤6 g，青蒿12 g，赤芍12 g，牡丹皮6 g，土茯苓30 g，猪苓12 g，车前草15 g，紫草9 g，蕲蛇6 g，紫苏梗5 g，甘草3 g，川牛膝10 g。水煎服，日一剂，并嘱病人逐渐减少口服华法令用量。服三剂后病人复诊，右下肢肿胀感同前，行走后仍加剧，右小腿瘙痒及焮热感减轻，手心热略减，仍时有牙龈出血，纳减，余症同前，查体依旧，故去青蒿、蕲蛇、紫苏梗加萆薢、蜈蚣、皂角刺、藿香。服五剂后病人再诊，右下肢肿胀感减轻，行走后仍加剧，右小腿瘙痒及焮热感续减，牙龈出血减轻，手心热续减。查体右小腿肿胀，距髌骨下缘15 cm处周径较左侧大4.5 cm，于同前。肝功：谷丙转胺酶80 mmol/L，予以去金银花、钩藤、赤芍、猪苓、车前草、川牛膝加茵陈蒿、青蒿、白芍、泽泻、南山楂、小春花，另嘱病人停止口服华法令。再服五剂后病人就诊，右下肢肿胀感继续减轻，行走后仍可加剧，右小腿偶有瘙痒，焮热感继续减轻，牙龈出血减少，手心热减轻明显，进食改善，寐安，尿赤，大便尚可，舌暗红苔薄黄脉滑涩唇紫略减轻。查右小腿肿胀，距髌骨下缘15 cm处周径较左侧大3.5 cm，双小腿色素沉着均有所减退，色仍偏暗，脱屑减少，无破溃流汁，皮肤不红，左小腿皮肤温度尚可，右小腿皮肤温度略高，但较前降低。处方稍作调整，去萆薢加川牛膝，五剂水煎服，日一剂，继续巩固治疗。此后，病人遵嘱复诊，诸症皆减，在四诊方基础上略作加减，如寐欠安加钩藤清肝热，双小腿皮肤弹性差，较前变硬加白芍、浙贝母，尿赤加萆薢等，再经三周调治，病人右下肢残余轻微肿胀感，行走后无加剧，右小腿无瘙痒，偶有轻微焮热感，牙龈无出血，手心无发热，进食尚可，寐安，尿微赤，大便尚可，舌红苔薄黄脉滑唇红。查体：右小腿肿胀轻微，距髌骨下缘15 cm处周径较左侧大1.0 cm，双小腿色素沉着较治疗前明显好转且有光泽，散在毫毛生长，无脱屑，无破溃流汁，皮肤不红，双小腿皮肤温度尚可，双小腿皮肤弹性较前明显改善，无凹陷性水肿。肝功：谷丙转胺酶45 mmol/L。以凉血化瘀通络法继续治疗，方以连翘15 g，青蒿12 g，白芍12 g，浙贝母12 g，牡丹皮6 g，土茯苓30 g，车前草20 g，小春花15 g，泽泻12 g，南山楂15 g，蜈蚣2头，川牛膝10 g，鳖甲15 g，甘草3 g，萆薢15 g。续治两周，除双小腿残留色素沉着外，余诸症皆消。

7 体会

股肿相当于西医的深静脉血栓形成，临床多见湿热下注、血脉瘀阻、气虚湿阻三种证型，西医有周围型、中央型和混合型之分，是一种血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病，主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮肤温度升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和腘静脉，早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞这两种危重并发症而危及生命，应高度重视。病因病机多为创伤或久卧，或长时保持某种姿态，缺少活动导致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，营血回流受阻，水津外溢而产生。治疗上早期宜清热利湿，活血化瘀，后期则应健脾利湿，活血化瘀。本病例患者终日骑摩托奔波操劳，双下肢因骑车而长时屈曲，脉络受阻，气血运行不畅，血瘀于下，且病人因工作应酬，饮酒、食辛辣厚味，湿热内生，湿热下注，水湿停聚，溢于下肢肌肤腠理发为肿胀；血瘀郁久化热，燔灼脉络肌肤终成本病，辨为湿热瘀阻型，治以清利湿热，凉血化瘀，通络止痛。吾师以土茯苓、猪苓、车前草清利湿热，金银花、连翘清血热，青蒿、赤芍、牡丹皮、紫草凉血化瘀，蕲蛇（后改蜈蚣）、钩藤、丹参、紫苏梗活血通络，行气止痛，川牛膝为药引，循经下行，直达病所，另嘱病人卧床休息，抬高患肢，不宜进行剧烈活动，防止栓子脱落引起严重并发症，清淡饮食，多食富含维生素及低脂食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品，戒烟，历经数次复诊，随症化裁，收到满意的临床效果。