温胆汤类方心血管病临证应用

曹 震，高霖雨

(常州市中医医院，江苏 常州 213003)



温胆汤类方心血管病临证应用

曹 震，高霖雨

(常州市中医医院，江苏 常州 213003)

温胆汤源出自南北朝《集验方》，经南宋陈无择化裁而大行，为中医临床常用名方，后世化裁甚多，亦有衍方名世，如二陈汤、蒿芩清胆汤、黄连温胆汤等。其方证辨识要点有三：痰湿困阻、神明不昌、胃失和降，临证应根据病机变化而灵活化裁或合方应用。根据温胆汤及其类方在心血管病中的应用，举案分析，抛砖引玉，以候明教。

温胆汤；心血管病；临证应用

温胆汤是中医临床常用方剂之一，该方最早被收录在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中。孙、王二人书中所载温胆汤组方相同，由“生姜四两、半夏二两洗、橘皮三两、竹茹三两、枳实二枚炙(《千金方》中为二两)、甘草一两炙”，主治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。”《外台秘要》载此方出自《集验方》第五卷，目前通常认为《集验方》为南北朝名医姚僧垣(公元499～583年)所撰。

1 方剂来源

南宋陈无择在《三因极一病证方论·虚烦证治》[1]和《三因极一病证方论·惊悸证治》[1]有温胆汤：“半夏(汤洗七次)、竹茹、枳实(麸炒，去瓤)各二两，陈皮三两，甘草一两(炙)，茯苓一两半……加姜五片，枣一枚……”。用于“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之，又治惊悸”(《虚烦证治》)；“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，……短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”(《惊悸证治》)。陈无择将《集验方》温胆汤中生姜减量，由温胆散寒化饮的君药变成与大枣相伍的佐使药，并加入健脾渗湿兼能安神的茯苓和甘缓补中的大枣，方性由温转凉，由主病后体虚生湿而虚烦难眠的“胆虚寒证”，改为气郁痰阻胆令不行而心胆虚怯的“虚烦惊悸证”。现在习称的温胆汤即为此方，为临床普遍使用，影响很大。

2 化裁演变

温胆汤为临床习用方，用治痰湿困阻而神明不现诸证每有奇效，自宋以降，历代医家于此多有化裁衍发，据不完全统计有33种之多[2]，其中较有影响的有以下七方：①二陈汤：方出南宋《太平惠民和剂局方》，原方去枳实、竹茹、枣，加乌梅，功在燥湿化痰、理气和中，为后世燥湿化痰代表方。②导痰汤：方出《济生方》(南宋·严用和著)，原方去竹茹,加南星，功能燥湿豁痰，行气开郁，用于痰湿较盛阻于经络腑腑。③涤痰汤：方出《奇效良方》(明·董宿著)，导痰汤加人参、石菖蒲，功能豁痰开窍，用于治疗痰迷心窍之中风、舌强不语等。④十味温胆汤：方出《世医得效方》(元·危亦林著)，原方去竹茹，加枣仁、五味子、远志、熟地、人参以益气养血，化痰宁心，用治心虚胆怯，痰浊内扰之失眠、惊悸。⑤黄连温胆汤：方出《六因条辨》(清·陆延珍著)，原方加黄连以清痰热，用治痰郁化火而胆胃失降。⑥蒿芩清胆汤：方出《重订通俗伤寒论》(清·俞根初著)，原方去姜枣草加入青蒿、黄芩、碧玉散以清胆利湿，和胃化痰。⑦柴芩温胆汤：近代老中医经验方[3]，加入柴胡、黄芩以增加疏肝、清热作用，多用于治疗痰湿气阻，肝胆郁滞诸证，临床治验亦颇多。

3 辨机撷要

温胆汤主治病机为痰湿郁阻胆经，而致胆令不行，出现心神不舍及胃腑失和。故其辨识要点有以下三个方面：一是痰湿困阻，方中以“二陈”涤痰、豁痰，各医家文中提及“气郁生涎”“口吐涎沫”“呕痰”等痰湿证非常多，舌苔多腻，又因为痰湿蕴胆极易化热，可伴黄苔，临证常须根据见证有无痰热而调整竹茹用量。二是神明失昌，因“心与胆通”故胆腑有病，决断失常，中正之令不行，波及心君，则易出现“神”之病变，出现“虚烦不眠”“烦闷”“易惊”“坐卧不安”“惊惕不眠”“怔忡”等症。三是胃失和降，方中用半夏、生姜、竹茹降逆止呕，常可见“饮食无味”“口苦呕涎”“腹满”“呕痰”等症。

4 常用加减

温胆汤临证加减，常用的有：痰热较盛、烦躁不眠、渴喜凉饮，舌苔黄腻者，加黄连、黄芩、栀子，兼伤阴者加生地、白芍、乌梅；痰、气、火并结于中焦，见眩晕、干呕泛酸、腹痛便秘者，加天麻、苏子、厚朴、黄芩；痰湿走蹿经络，蒙敝神志，以致错语、发狂、痰厥者，加南星、人参、石菖蒲、竹沥、朱砂、酸枣仁；失眠明显者加酸枣仁、远志、合欢皮、五味子；伴心烦懊脓者，加栀子豉汤；多梦纷纭者，加龙骨；头疼者加川芎、白芷；胃热盛而呕恶不止者，加黄连、黄芩、麦冬、芦根；神经性呕吐者加生牡蛎、夏枯草、炒栀子；腑病及脏而致肝郁变生诸证者，加柴胡、香附、郁金、桔梗；肝阴血不足而魂不守舍加麦冬、当归、龙牡养肝安魂；气乱伤肝或水不涵木而有“风”证时，常伍钩藤祛惊止搐，并适当加入当归、川芎、香附等养血舒郁之品。用治胆寒“精”变时，常伍以生熟地、麦门冬、石斛、桂心、仙灵脾、五味子等滋肾阴、补肾阳，并用金樱子、芡实、莲子固精止遗。

5 心血管病临证应用

5.1 胸痹(冠心病心绞痛)

苏某，女，67岁，退体职工。高血压病史多年，前因胸闷胸痛，在本市西医院行冠脉造影检查：前降支多处狭窄，建议支架置入。患者要求先保守治疗，一直服用拜阿斯匹林、消心痛、长效异乐定、倍他乐克、依那普利等药，但胸闷胸痛时作，劳累或情绪激动时尤甚。2012年9月首诊，胸闷两胁不舒，体胖动则喘促，急躁易怒，大便干结，舌苔黄腻，舌质暗，脉滑数，辨为胸痹，证属痰火闭阻，予黄连温胆汤加栀子、杏仁、酒川军，再予拜阿斯匹林、消心痛、比索洛尔，停其余西药。服药后1周胸痛未作，血压平稳，继以原方治疗，1月后已无胸闷发作，大便通畅，夜寐自安，遂处七福饮加夏、陈、桃、红、丹参等治疗，后一直坚持服用中药，偶有发作，守黄连温胆汤略作加减，患者病情稳定。

按：冠心病患者多为本虚标实之证，虚者责之为诸腑虚损，标实多见痰、瘀、滞。本案形体丰盛，痰浊较重，日久化火，痰火闭阻心脉，气滞血瘀，投黄连温胆汤加味以清火化痰，通脉泄浊，痰浊瘀血去而血脉自畅，心肝之火清而诸躁自安，配合西药即病情好转。

5.2 心悸(预激综合症)

吴某，女，19岁，学生。继往有预激综合征病史5年余，反复发作，2010年9月就诊，心悸怔忡近作2周，惊惕不安，动则加重，神倦乏力，烦躁不安，少寐梦多，口唇干燥，大便溏结不调，舌红胖，腻微黄，脉虚弦略滑。辨为心悸，证属痰郁互结、心虚胆怯、气阴两伤。治以温胆汤合生脉饮加黄芪、远志、枣仁、龙齿。1周后复诊症状大减，效不更方，又连服3周，患者心悸不作，情志开朗，能正常学习生活，再加白术，减半夏量，枳壳易枳实，去龙齿，继服1月。1年后随访，无心悸再作。

按：心悸有实有虚，可从本脏治，亦需从他脏治，总在气血阴阳之平和条达，心神得养而诸症乃平。本案痰郁胆经，中正之令不行而发心悸，久郁化火而耗伤气阴，温胆汤化痰理气以解郁，生脉饮合黄芪益气滋阴，远志、酸枣仁、龙齿养心宁神，虚实同治，脏腑同调，而能见功。

5.3 眩晕(高血压)

陈某，男，64岁，退休。2010年10月首诊，测血压148/92mmHg，高血压病史十余年，胸闷眩晕时作，常服复方降压片等药，近半年来自觉症状加重，病情时轻时重，甚则头晕目眩，头重如裹，站立不稳，伴胸痛短气，烦躁难言，耳鸣，口苦口臭，脘痞呕恶，大便秘结，舌红苔白润微黄，脉弦滑。辨为眩晕，证属痰湿中阻，脾胃失和。治以温胆汤加南星、白术、酒川军、砂仁，并服西药降血压，1周后复诊，诸症减半，未服西药而血压偏高，原方出入，嘱服西药控制血压。2周后恙势已平，未服降压药近1月，测血压136/90mmmHg，继守原意进治，稍作调整，2月后复诊，临床痊愈。

按：眩晕多见责于肝，经云“诸风掉眩，皆属于肝”，但从脾、肾论治亦不少见，本案从脾胃论治，因于痰湿困中而清阳不升，阴浊不降，治在健脾化湿，和腑降胃，用温胆汤合南星以祛痰通络，白术、砂仁以温运脾阳以化湿浊，川芎以消滞通腑。

5.4 臆症(心脏神经官能症)

李某，女，42岁，自由职业。胸闷胸痛反复发作2年余，经心电图、心脏超声、运动平板、心脏CT、冠脉造影等各项检查，均未见异常，拒服黛力新。2014年1月首诊，胸闷心痛，烦躁易怒，胁胀，目红，失眠，头昏，近因胸痛较重而晕迷一次，醒后如常，舌红苔微黄腻，脉弦微数，辨为臆症，证属肝胆郁滞，痰火扰心，与黄连温胆汤去枳实，加黄芩、栀子、竹沥、龙胆草、川芎、枳壳、生牡蛎，3剂后症状则见明显好转，7剂后复诊，诸症大减，守原意，去黄芩、龙胆草，加入薤白、瓜蒌、麦芽，7剂后诸症均消，继以温胆汤益以参、芪、枣仁、山萸等调治1月而愈。

按：心脏神经官能症，是心血管科门诊常见病，以胸闷、胸痛，心慌、气短等见症为主，无器质性异常，部分病人服用抗焦虑药有效。中医施治大多从痰、瘀着手，百病多因痰作祟，怪病必有瘀。本案责之在痰，阻滞肝胆而木令不行，神明失昌，久则郁而化火，治在清火化痰，通达经络，而使神明内舍而怪症可平，予温胆汤加黄芩、栀子、竹沥、龙胆草清泻肝胆之痰火，枳壳理气宽中，川芎活血行气以助痰化，生牡蛎化痰而和阴阳，再以瓜蒌、薤白温阳通痹而兼除痰浊，麦芽芳香疏利，以令气血条达而神明得用。

[1] 陈言.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,1983.

[2] 刘西强.温胆汤方证研究[D].南京：南京中医药大学,2010.

[3] 李海聪,杨毅玲.柴琴温胆汤的临床应用[J].实用中医内科杂志,1988,2(4):150-152.

(责任编辑：魏 晓)

2014-10-09

曹震(1980-)，男，江苏省常州市中医医院主治医师，研究方向为中医心血管科。

R714.252

A

1673-2197(2015)03-0097-02

10.11954/ytctyy.201503044