鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松治疗神经精神狼疮的临床分析

郑朝恩，刘昱岑，杨 娴，杨 云

（普洱市人民医院 血液风湿免疫科，云南 思茅 665000）

神经精神狼疮和狼疮性肾炎一样是SLE较为严重的并发症之一，其发生残疾和死亡率很高，目前主要使用大剂量激素及环磷酰胺（CTX）冲击治疗，但此方法副作用大疗效不佳。寻找一种有效而安全的治疗方法具有重要意义。2012年1月-2014年12月我科对神经精神狼疮住院患者采用甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松（DXM）鞘内注射，取得较好效果，现报道如下。

资料与方法 一、病例选择：36例患者均具备下列条件：①符合1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准[1]；②临床上具有精神和神经异常表现，脑脊液（CSF）和/或头颅CT、MRI检查有异常，36例患者均为女性，年龄17～46岁，病程0.5～6年。临床表现为癫痫13例，精神异常12例，脑膜炎样6例，意识障碍5例。

二、入选标准：①具有精神异常、意识障碍、癫痫、脑膜炎样表现和肢体感觉远动障碍之一者；②除外其他因素；③相当于强的松≥1mg·kg-1·d-1。糖皮质激素连续用药15d以上不能缓解。

三、治疗方法：MTX加DXM各10mg，用生理盐水3ml溶解稀释，按常规脊髓穿刺术注入鞘内。注射过程中一定要缓慢推入，边推边用脑脊液稀释，鞘内注射时间不少于5min，拔针后局部无菌沙布包扎，去枕平卧4～6h，严密监测生命体征。在接受该治疗方法的同时，给予口服或静脉注射相当于泼尼松1mg·kg-·1d-1，停用环磷酰胺针。

四、疗效判断：①缓解：临床上神经精神症状完全消失，CSF压力及蛋白恢复正常；②有效：临床症状基本控制，CSF压力及/或蛋白部分恢复正常；③无效：症状无好转或死亡。

结 果 一、鞘内注射剂量和疗效情况：见表1。

二、鞘内注射前后CSF蛋白及压力的变化情况：见表2。表2所示，36例患者有18例CSF蛋白及压力异常，而鞘内注射前后CSF蛋白及压力差异均有显著性。

表1 36例患者鞘内注射MTX加DXM的剂量和疗效

讨 论 以往神经精神狼疮较为常用的治疗方法为甲泼尼龙（MP）或加CTX静脉冲击治疗，但此法因使用了500～1000mg甲基泼尼松龙针冲击，常出现消化道出血、皮质醇性糖尿病、血压升高、股骨头缺血环死等副作用，使用了大剂量环磷酰胺针（CTX）常出现骨髓抑制而引起白细胞减少、血小板减少而出现难以控制感染及出血，以及胃肠道反应如恶心、呕吐等副作用，使用此法在临床上受到限制。

在国外Valesini等[2]首次报道采用MTX 15mg+DXM 20mg鞘内注射治疗神经精神狼疮的治疗效果显著。国内北京协和医院张奉春等[3]首次报道采用同样方法治疗10例神经精神狼疮获得了较好疗效。我科采用鞘内注射MTX+DXM治疗神经精神狼疮患者36例，均收到较好的治疗效果。所有患者临床症状都得到缓解，获缓解时间最短者仅8h，最长者在第4次鞘内注射18～24h得以缓解。36例患者中有1例鞘内注射1次，17例重复鞘内注射2次，13例3次，5例4次，间隔时间为7d。

表2 36例患者鞘内注射前后CSF的变化情况

通过对本组病例的临床研究，可以得出，鞘内注射MTX+DXM是治疗神经精神狼疮患者一种有效而安全的方法，值得临床研究和推广使用。该方法之所以有效而安全，主要原因可能是由于药物直接作用于病变组织而不受血脑屏障的影响，从而获得较好的疗效。同时，避免使用了全身大剂量激素及环磷酰胺冲击治疗，减少了激素剂量及停用了环磷酰胺而减少全身不良反应，但在选择此方法时应掌握其适应症，只针对神经精神狼疮，尤其合并糖尿病、高血压、严重感染时为宜，对有颅内感染者禁用该方法，以防感染进一步扩散。对于重症神经精神狼疮除鞘内注射MTX+DXM外，应同时考虑予以泼尼松（MP）全身治疗，以控制免疫反应，而及时控制病情。对甲氨蝶呤及地塞米松的用量一般各用10mg，在此次研究中未发生不良反应，而国外Valesini等及北京协和医院张奉春等报道MTX及DXM用量各以15～20mg治疗，但报道中有不良反应发生，为确保安全，故推荐MTX及DXM的用量以10mg为宜。本组病例研究中，5例鞘内反复注射4次，未发生不良反应，故在治疗中如病情不缓解可给予4次鞘内注射治疗，在原则上如注射5次而不缓解者视为无效，应停用此法，因鞘内反复注射可引起颅内感染、低颅压等中枢不良反应。

［1］中华医学会．临床诊疗指南风湿病分册[M]．北京：人民卫生出版社，2005：49.

［2］VALESINIG,PRIONR,FRANCIA A,et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus：a new therapeutic approach with dexamethasone and methotrexate[J]．Annu Rev lmmunol，1994，16，313-321.

［3］张奉春，田新平，起岩，等．甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注射治疗狼疮中枢受累的临床观察[J]．中华风湿病学杂志，1999，3：27-29.