双侧髂内动脉球囊阻断在12例凶险型前置胎盘的临床应用

李科珍，杨奕梅，孙 宇，宋 英

（昆明市妇幼保健院 产科，云南 昆明 650031）

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的概念在1993年由Chattopadhyay等[1]于欧洲妇产科及生殖生物学杂志首次提出，其定义为：既往剖宫产史孕妇，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于前壁子宫瘢痕处，伴或不伴有胎盘植入。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其主要表现为高胎盘植入率及产后大出血率，可导致产妇子宫切除甚至死亡，直接威胁着母婴安全。随着放射血管介入治疗在妇产科的广泛应用，经导管动脉栓塞术为治疗难治性产后出血，开辟了一条新的途径，为挽救产妇生命，保全子宫，改善患者生活质量作出了里程碑式的贡献。本院自2012年采用双侧髂内动脉临时性球囊置入术，治疗凶险型前置胎盘12例，均取得了良好效果，现分析报道如下。

资料与方法 一、一般资料 2012年11月-2014年6月我院产科收治凶险型前置胎盘患者12例，患者年龄23～38岁，平均年龄29.3岁，孕周32～39周，平均孕周为35+4周，均有一次剖宫产史。

二、方法 1．术前准备：⑴术前对凶险型前置胎盘孕妇进行全面评估，包括B超及磁共振判断胎盘位置，进一步了解胎盘植入的状况，确定子宫切口位置。提示膀胱植入可能者，剖宫产术前行膀胱镜检查，视情况放置输尿管支架。其他围手术期管理包括：多学科（产科、新生儿科、妇科、泌尿外科、介入科、输血科、麻醉科等）术前及术中会诊。⑵充分的病情告知。⑶准备充足血源。⑷中心静脉置管。

2．本研究中6例患者因考虑胎盘植入严重，对周围脏器损伤，有可能切除子宫，术前放入输尿管支架。12例剖宫产均采用双侧髂内动脉临时性球囊阻断术，剖宫产即刻髂内动脉栓塞治疗8例，4例术前做好切除子宫准备，故未做栓塞。5例患者切除子宫。介入方法：介入科医师自股动脉将带球囊导管插至髂内动脉前干备用。麻醉成功后，产科医生切开子宫取出胎儿时同时给予充液阻断髂内血流，球囊注液后，分别给予双侧球囊导管造影管内注入预先准备好的明胶海绵悬浊液，阻断髂内动脉，结合局部缝扎、宫腔填塞等进行止血。双侧髂内动脉栓塞术主要阻断子宫动脉血流，因植入严重，做子宫切除术，术中行子宫动脉结扎，故不做髂内动脉栓塞。

3．术后护理 按剖宫产及产后出血常规护理；双侧髂内动脉临时性球囊置入术或双侧髂内动脉栓塞术者，术后置管处加压包扎12h，双下肢制动24h；观察足背动脉搏动及双足皮温；预防及监测相应并发症的发生。

结 果 本组12例分娩前均经彩超诊断前置胎盘并附着于剖宫产瘢痕处。入院后均行剖宫产结束妊娠，术前均大量备血。6例术前放入输尿管支架。12例均采用放射性介入治疗，术中发现中央型胎盘10例，边缘型2例。胎盘植入4例。其中5例患者切除子宫，7例保留子宫，4例宫腔填塞纱条。术中出血量500～4800ml，平均2041ml。9例发生产后出血，8例输血。有一例双侧髂内动脉栓塞+宫腔填塞纱条保守治疗无效，二次开腹行子宫全切术。新生儿出生体重1750～3000g，平均体重2600g，新生儿轻度窒息1例，无孕产妇及新生儿死亡。具体资料见附表。

讨 论 一、凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因：病因尚不清楚，一般认为蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭是其发生的原因，可能与胎盘绒毛组织侵袭能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。剖宫产可致子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良。再次妊娠时，因子宫瘢痕处组织结构改变使蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层。有关文献报道[2,3]，有1次剖宫产史发生率为14%～24%，有2次剖宫产史为23%～40%，有3次剖宫产史为35%～50%，甚至有部分胎盘植入膀胱。对植入性凶险型前置胎盘处理较为棘手，即使欧美发达国家也强调及时将患者转至综合实力强，具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心治疗。

二、凶险型前置胎盘的诊断：产前诊断主要依靠彩色超声多普勒。对既往有剖宫产史孕28周后彩超发现前置胎盘附着于剖宫史疤痕处即可诊断，一经诊断，即要明确是否有胎盘植入。胎盘植入彩色多普勒超声图像特征：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急累及肌层。胎盘种植后的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断[4]。彩超在我国已经得到广泛应用，因其技术可靠，价格实惠，已经成为凶险型前置胎盘的首选诊断方法。而MRI由于其仪器复杂、费用昂贵、检查所需时间长，临床并未广泛用于凶险型前置胎盘的诊断。对于少数彩超确诊有困难的病例，可选择MRI进行补充。凶险型前置胎盘患者大多数表现为孕中晚期无痛性阴道出血，是否伴有胎盘植入无特异性临床表现。故对该病的临床判断，临床经验与警惕性非常重要。对于既往有剖宫产病史，尤其多次剖宫产病史，孕中晚期无痛性阴道出血的患者应警惕植入性凶险型前置胎盘的可能。

三、凶险型前置胎盘的处理：文献报道，前置胎盘胎伴胎盘植入患者，围产期子宫切除率为66%[1]。本院12例中5例行子宫切除可见其对孕妇的危害性，平均阴道出血量约为2041ml。植入性凶险型前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠，原则上最好是择期手术，尽量避免急诊手术。术中可能出现的严重出血及并发症需备充足的血源及多个科室的协助。近年来采用放射介入治疗，一定程度上减少了产后出血量及子宫切除率。介入导管下行盆腔血管栓塞术越来越多应用于产科大出血。且栓塞剂选择为明胶海绵悬浊液，此栓塞剂为短期栓塞剂，自栓塞起第3日开始吸收，最长为90d内完全吸收，血管重新复通，恢复对子宫的血供和卵巢动脉侧支循环，不影响今后的生育功能[5]。但即使有介入治疗手段，对大面积穿透性植入胎盘也不宜保留子宫，术中出血多，应及时果断切除子宫[6]。

附表 12例凶险型前置胎盘患者的临床资料

总之，双侧髂内动脉球囊阻断联合剖宫产即刻动脉栓塞治疗，为凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者最大限度的减少出血并保全子宫提供了一种安全的新选择。同时提高产科质量，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，可从源头上减少凶险型前置胎盘的发生。

［1］CHATTOPADHYAY SK,KHARIF H,SHERBEENI MM.Placenta previa and accreta after previous caesarean section[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3)：151-156．

［2］MILLERDA,CHOLLETJA,GOODWINTM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta[J]．Am JObstet Gynecol，1997，177(1):210-214.

［3］郑美云．剖宫产次数与前置胎盘、胎盘植入相关因素分析[J]．中国临床医学，2003，10(3):299-300.

［4］刘兴会，姚强．凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]．中国实用妇科与产科杂志，2011，27（002）：85-89．

［5］GALA G，CHABROTP，CASSAGNES L，et al．Menses recovery and fertility after artery embolization for PPH：a single-center retrospective observational study[J]．Eur Radiol，2009，19(2)：481-487．

［6］戴建荣，陶建英，侯顺玉．孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例[J]．实用妇产科杂志，2011，27（5）：388-390.