应用PDCA循环降低婴幼儿静脉血标本不合格率效果及体会

奎莉越，蒋鸿超，杨俊逸，杨光能

（昆明市儿童医院 检验科，云南 昆明 650034）

静脉血是常用的检验标本之一，静脉采血是否顺利，直接关系到采集标本是否合格。婴幼儿血管细小、不易定位且不具备主动配合能力，静脉采血难度较大，成功率低于成人，二次采血除给婴幼儿带来痛苦，还延迟诊断和后续治疗，所以提高婴幼儿静脉采血成功率是临床工作中亟待解决的问题。同时，血液检验的项目不断增加，血液标本类别也越分越细。一个有价值的血液检验结果的产生，除了检验过程准确无误外，也离不开血液标本的正确采集。因此，护士在采集血液标本时要规范，保证血液标本的质量，以提高检验结果的准确性。为降低婴幼儿静脉采血标本的不合格率，提高检验结果的准确性和服务对象的满意度，我院于2013年12月应用PDCA循环建立相应的质量控制体系，降低静脉采血标本的不合格率。本文对运用PDCA循环找寻婴幼儿静脉血标本不合格原因，为提高婴幼儿静脉采血成功率提供经验。

一般资料 某地儿童医院2013年1月-12月18 655份血标本，对其中262例不合格血标本进行分析（包括血细胞分析、出凝血时间、生化检验）。2014年1月-9月9 285份血标本，对其中83例不合格血标本进行分析。不合格组次日晨护士再次抽血，二次送检，结果均合格，为合格组。

方 法 一、血标本采集及送检 患儿入院后常规次日晨静脉采血，禁食水4h，次日晨1∶30唤醒患儿进食奶或水等流食，6∶00静脉采血。护士根据婴幼儿血管情况选择采血部位，选择顺序为：肘正中静脉、头皮静脉、颈外静脉、脚踝静脉、手部静脉。静脉抽血护士为工作满2年且能独立承担夜班工作的同一组护士。采血用具均为某公司生产的一次性使用真空采血组件和真空采血管。血液注入真空采血管顺序为生化检验一出凝血时间一血细胞分析。出凝血时间和血细胞分析标本采集后，上下轻摇5～6次以混匀抗凝剂。标本采集后，由同一名工勤人员按时送至检验科，采集完毕至送至检验科的时间不超过2h。

二、不合格血标本的处理 血标本是否合格由检验科判断，标本不合格会在标本送达后1h以内由检验科告知科室，夜班护士在接到血标本不合格的通知后收集资料，包括：患儿一般资料（性别、年龄）、距离抽血禁食水时间、最后进食量（唇腭裂患儿因自身吸吮母乳能力下降及口鼻腔贯通，母乳喂养率低，且要求手术后不可使用奶嘴进食以减低局部伤口张力，故人院后一律采用带软勺的奶瓶进食，进食量记录较为准确）、静脉采血部位、采血耗时（进针到拔针的时间，采血室内配备计时工具，给1岁以内婴幼儿抽血时需记录采血耗时）及血标本不合格原因；次日晨抽血护士再次收集资料，包括：距离抽血禁食水时间、最后进食量、静脉采血部位、采血耗时。其中距离抽血禁食水时间和最后进食量通过询问陪护人员获知。

三、统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包，计数资料使用例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数、标准差描述，组间比较采用t检验。

结 果 不合格血标本项目和原因 18 655份血标本中有262份不合格，占1.40%。涉及262例患儿，其中男性151例，女性111例，年龄1～12个月。不合格项目主要为血细胞分析和出凝血时间。262份血标本不合格原因见表1。经过PDCA管理后83份血标本不合格原因见表2。

从标本不合格前5位的原因分析如下：

⑴无可查寻原因的结果异常可能与病人在医生不知情的情况下服用过某些药物或者某些食物；抽血不畅或者采血管不合规格等原因有关。

⑵溶血原因：主要是因为抽血不畅，反复用注射器抽拉及标本采集量不足，管内剩余真空的存在造成血球破裂；用注射器采血转装于采血管时，未卸下注射器针头（血样在一定压力下，通过狭小的通道受到挤压，血细胞变形或破裂）。

⑶标本凝固原因：使用注射器采血时，分装量超过采血管额定量；抗凝管没有摇匀或未及时摇匀、摇匀方式错误；血液粘度高的病人，选择采血针型号过小，采血速度过慢；异常的开塞操作（即水剂的抗凝剂常吸附在丁基胶塞上），异常开塞后胶塞会带走部分预加的抗凝剂，导致抗凝剂剂量不足；由于患者疾病或自身因素造成血管条件不理想，致使抽血时间过长而导致血液凝固；多项采血时将血常规标本放在最后，导致拔针后针管内的血液返入试管，造成血量过多而凝固；止血带使用时间过长。

⑷抗凝剂比例不符、采血量过少原因：护士对检验相关业务和一些新开展业务不熟，造成对标本采集的容器选择和采血量缺乏正确的认识。检验结果与患者病情不相符患者留取标本前，护士的宣教力度不够或解释不到位，导致患者对标本留取方法、量及相关注意事项不清楚。

综上所述，溶血和标本凝固是标本不合格的主要原因，其中溶血占14.1%。溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，常见的红细胞、血小板、白细胞等血细胞破坏所释放的某些细胞内成分干扰或影响临床生化指标的测定。如果血细胞中某一分析物浓度明显高于血浆，则溶血会导致血浆中该成分浓度增高，使测定结果高于真值。个别护理人员穿刺技术不熟练，采血时针头在静脉中探查，甚至为增加血量而挤压或反复拍打穿刺部位，造成血标本溶血。为了保证实验室检验结果的准确性与可靠性，对不合格标本都要求进行重新采集和处理，可产生多方面的不良影响，给患者的生理、心理造成伤害。采血时患者心理上的焦虑与恐惧，往往会引起呼吸和心率的陡变，从而使pH值升高。因此，我们必须采取对策，除了热情接待服务对象、改善环境之外，我们应该努力提高采血技术，降低标本不合格率，进一步提高服务对象的满意度。

表1 标本不合格原因分布情况

表2 PDCA管理后83份血标本不合格原因分布情况

PDCA实施对策 一、首先成立静脉采血指导小组，通过选任三基培训骨干任组长。

二、采血前护士应区分标本类别，将检验的目的、项目和要求向患儿家属解释清楚，取得患儿配合；血液标本采集前，患儿需保持平静状态，避免剧烈运动。

三、规范采血操作程序。原采血流程：核对医嘱化验单—扎压脉带选血管—消毒皮肤—穿刺见回血—采血—松压脉带—拔针。压脉带使用束缚过长，容易导致标本溶血。改变流程：核对医嘱化验单—扎压脉带选血管—消毒皮肤—待干后穿刺见回血—松压脉带—采血—拔针，从而减少压脉带使用束缚时间。

四、改变不规范的工作习惯。皮肤必须用碘伏消毒2遍，待干燥方可进针。嘱患儿握拳，注意在采血前不要拍打采血部位，避免用力揉搓血管产生溶血，力求“一针见血”，避免针头在同一部位来回穿刺J。掌握拔针技巧，在针头即将拔出皮肤的瞬间用干棉签压迫穿刺点，使针头在没有压力的情况下退出血管腔，避免针尖对血管壁造成机械性伤害。

五、培训护理人员压脉带使用方法，采血时压脉带在穿刺点上方约6CM处，不能过近，不能过远，力量不宜过大，嘱患儿握拳。

六、规范多管采血试管使用顺序，督促护理人员采血后将试管竖直放在试管架上，不能平放，混匀标本时应将抗凝管置于两掌心来回搓动，避免用力过猛。

七、护士长、骨干不定期现场督导检查指导，组织护理人员学习静脉采血操作流程和检验相关知识，熟记各检验项目具体要求，科室打印一份书面材料，每人一份，以便工作中查阅。

结 果 为检测对策实施效果，我们于2014年1～9月对9285份血标本进行统计，并与2013年1月～12月检查结果进行对比，详见表2。

结果显示，静脉血标本不合格率从1.4%下降到0.88%。尤其是溶血标本、标本凝固、标本量少、无可查寻原因的结果异常的标本不合格前5位的原因改进效果明显。

讨 论 一、凝血原因分析及对策 本研究显示，婴幼儿静脉血标本不合格原因以溶血（14.1%）及标本凝固（30.90%）为主。静脉血标本所用真空采血管均有抗凝剂，文献也显示[1-3]，涉及抗凝血标本凝固或有细小凝块的化验项目以出凝血时间、血细胞分析、血沉等为主。血标本出现凝固的常见原因有：止血带过紧致抽血不顺利，使采血时间过长；同一患者采集多份血标本时，最后注入抗凝管，造成血液在注射器里凝固；血液注入试管后未立即摇匀，或摇晃时间和次数不够；试管内血标本过多而抗凝剂相对不足等。避免采血时定位、进针不准，针尖在静脉内反复探查，易造成血肿、血标本凝血，或因采集难度大，为增加血流直接挤压穿刺部位，均可造成标本凝固。因此熟练掌握穿刺技术，力求“一针见血”尤其重要，护理人员应该熟练掌握技能，提高静脉穿刺成功率，避免凝固，合理选择血管，减少操作时间。

二、溶血原因分析及对策 本研究显示，血标本不合格第2位原因是溶血（14.1%），文献显示常见溶血原因有：系止血带时间太长；穿刺不顺，损伤组织过多；用力振荡等[4-7]。使用止血带1min以内血中各检验指标没有明显改变，但止血带压力过大或压脉时间过长，可使血管内皮细胞释放组织性纤溶酶激活物，使纤溶活性增强或加速血小板的激活，引起标本溶血，使血钾上升。据文献报道，止血带扎得过紧、时间过长，可使局部组织充血、血液浓缩、pH降低、PCO2升高；当患者浅表静脉不明显时，医护人员让患者反复攥拳或拍打止血带以下的静脉，会使血钾升高。因此，血液采集时要正确使用止血带，合理掌握扎带时间和松紧度，在检测血钾、肌酸激酶同工酶时应禁止反复攥拳或拍打止血带以下的静脉[8-10]。

综合以上分析，溶血可能也与采血不顺利有关[11-12]。婴幼儿患者血管难以准确定位，护士常在扎止血带后反复拍打，使组织淤血缺氧，红细胞易破坏引起溶血；同时在采血不顺利时，为避免凝血，护士会一边挤压组织促进血液流出，一边摇晃真空采血管，使其尽可能与管内抗凝剂融合，由于管内负压，红细胞被挤压破坏出现溶血，采血时间延长造成凝血，这也使标本既凝血又溶血。提示护士尽量减少拍打血管和系止血带时间。

同时在采血、检验过程中必须注意：采血器具注射器、针头试管保持清洁和干净，注射器针头不能用乙醇或碘伏消毒，抽血和将血液注入试管时不宜过快，以免血泡过多引起血细胞破裂；已收集血液标本，应温和地处理，要防止因操作幅度过大造成溶血。

三、护士应与检验人员多沟通，加强合作，了解血标本的基本要求，熟悉影响血标本的因素，掌握血标本的保存方法等。总之，血样标本从患儿到护理，再到检验，中间环节多，流程长，需要处理好每一个环节，因此，一个有价值的血液化验结果需要护理、检验、患者等多方面的密切配合。规范血液标本的采集程序，履行告知义务，保证高质量的血液标本，以提高检验结果的准确性。

四、保证患儿饮食入量可增加血标本合格率相关研究显示[13-14]，患儿禁食水时间及最后一次进食量也是采血成功的重要因素。人体由于正常吸收的食物成份可引起检验结果升高，临床上生化标本必须空腹采血，特别是血糖、血脂、肝功能的采集必须禁食10～12h，婴幼儿的代谢旺盛，水分流失快，体内糖原储存不足，禁食时间过长易增加脱水的风险进而导致低血压，同时血管充盈度下降也会增加采血难度。婴幼儿饮食较为单一，水排空时间为1.5～2h，母乳2～3h，牛乳3～4h，因此，生化标本采集前禁食4h即可满足检验需求。

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