肘关节恐怖三联征的治疗体会

陆 慧，吴元勇，朱 明

肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)最早由Hotchkiss［1］于1996年提出，它是指肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，多因肘部严重的高能量损伤，常见于高处坠落伤和道路交通伤。临床上相对少见，尤其是对此疾病的影像学资料认识不够，骨折块较小而未引起足够重视，容易导致肘关节不稳、骨折不愈合、畸形愈合及尺桡骨近端骨桥形成等并发症，严重影响肘关节功能。笔者2008年1月～2013年7月收治肘关节恐怖三联征15例患者均采用肘前方倒“Z”字形切口手术治疗，经过4个月～2年的随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组15例，男性10例，女性5例;年龄19～45岁，平均31岁。左侧11例，右侧4例。致伤原因:高处坠落伤8例，道路交通伤7例。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型［2］:Ⅰ型为冠突顶部骨折，8例;Ⅱ型为冠突骨折块＜50%冠突高度，6例;Ⅲ型为冠突骨折＞50%冠突高度，1例。桡骨头骨折按照Hotchkiss［3］提出的改良Mason分型:Ⅰ型为桡骨头或颈骨折、无或微小移位(＜2mm)，5例;Ⅱ型为桡骨头或颈骨折、移位≥2mm，9例;Ⅲ型为桡骨头严重粉碎性骨折，1例。受伤后到骨科就诊后立即行肘关节脱位手法复位石膏托固定，抬高患肢，待肿胀基本消退后行手术治疗，受伤至手术时间为1～2周。

2 手术方法

采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢外展置于手术台上，肘关节伸直和前臂旋后，上臂根部上气囊止血带。术前30min预防性使用1次抗生素，切口位于肘关节前内侧，呈倒“Z”字形，自屈肘侧横纹上方5cm处开始，沿肱二头肌向下向外越过肘关节前方延伸至肱桡肌内侧，长12～15cm，切开筋膜，注意保护前臂外侧皮神经。首先于切口近端肱二头肌内侧辨认正中神经和肱动脉，并将血管、神经束牵向外侧，旋前圆肌牵向内侧。显露肱肌后纵向锐性劈开即可清楚暴露冠状突骨块及肱骨滑车，可用Bold空心螺钉、骨片钉或张力带钢丝以及缝线固定移位的冠状突，同时修复前方关节囊及内侧副韧带，再将肱二头肌牵向内侧，在肱二头肌和肱桡肌间隙内显露桡神经，并将其连同肱桡肌一起牵向外侧，显露肘关节囊前侧并纵向切开，暴露桡骨头，前臂旋前旋后找到桡骨头骨折处，用Bold螺钉、骨片钉或克氏针固定骨折并修复前方关节囊，根据术中肘关节外侧稳定性决定是否修复桡侧副韧带。本组1例桡骨头骨折严重粉碎，无法固定，征求患者及家属同意行桡骨头切除。

3 术后处理与康复

术后切口常规引流24～48h并行抗生素预防感染及对症治疗，第2天开始逐渐行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。白天分上、下午2个时段，有限地、个体化行肘关节主、被动屈伸锻炼，其余时间行石膏托或可活动外固定支具固定于屈肘90°前臂旋前位。外固定一般于术后6～8周拆除，此后加强肘关节主动肌力锻炼，但3个月内避免肘关节外翻受力。

结 果

本组15例均获得随访4个月～2年，平均20个月。骨折复位及愈合良好，无畸形愈合，平均愈合时间为12周(8～20周)。肘关节屈伸活动度平均为105．5°，前臂旋转活动度平均为122°，无肘关节僵硬及医源性桡神经损伤并发症。随访结果采用Mayo肘关节功能评分［4］:优4例，良8例，一般3例。1例发生手术并发症，为切口脂肪液化，经过积极换药处理，伤口愈合。

讨 论

1 肘关节恐怖三联征的损伤机制与特点

肘关节恐怖三联征是肘关节的一种严重损伤，即指伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折的肘关节后脱位，常合并有内外侧副韧带的损伤，常见于道路交通伤及坠落伤。由于创伤较重，患者肘关节会遗留不同程度功能障碍。其损伤机制为受伤时肘关节处于伸直位或轻度屈曲位时遭受纵向高能量压缩剪切暴力，受伤暴力沿尺桡骨上端向近侧冲击并向后上方移位［5］。其中尺骨冠突与肱骨滑车撞击，导致尺骨冠突骨折，常合并尺侧副韧带撕裂;桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头骨折，骨折块常向外下或后外下移位，很少出现向近端或向内侧的移位。当传达暴力使肘关节继续过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使肘关节囊前壁撕裂，肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位［6］。Wake等［7］通过二维有限元分析及静态载荷试验模拟肘关节骨折脱位模型，发现肘关节损伤类型与受伤当时肘关节所处的位置有明确关系。其主要损伤机制多由传达暴力和杠杆作用所造成。维持肘关节稳定性的结构包括骨性结构和软组织结构。Heim［8］提出了肘关节结构稳定环的概念，将肘关节分为4柱，典型的肘关节恐怖三联征常累及肘关节前、内和外侧柱，因此导致肘关节极度不稳。目前认为尺骨冠状突骨折是肘关节恐怖三联征损伤中尤为重要的一项因素。冠状突既是肘关节前柱的重要组成部分，又是内侧柱的主要组成部分。冠状突骨折在两方面影响肘关节的稳定性:一是阻挡作用丧失，肘关节屈曲时冠状突在前方起阻挡作用，防止后脱位;二是内侧副韧带前束止点的撕脱，该韧带损伤，将导致肘关节外翻不稳定［9］。肘关节稳定性的恢复程度与尺骨滑车窝解剖形态重建的完整性正相关，因此目前主张即使是Ⅰ型冠状突骨折也要复位固定，同时修复尺侧副韧带对维持肘关节稳定性也起着至关重要的作用［10］。桡骨头骨折可使桡骨头塌陷而变为椭圆形或影响桡骨头内侧1/2的光滑外形，可造成前臂旋转受限、活动时疼痛及近侧尺桡关节和肱尺关节的创伤性关节炎。肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠状突骨折时，冠状突骨折多为Ⅰ型和Ⅱ型，桡骨头骨折也多为Ⅰ型和Ⅱ型，这可能与暴力在不同的作用时期终止，减少了暴力的继续作用有关，也尽可能避免了手术当中要做桡骨头假体置换或者冠状突重建的可能。本组15例患者中，只有1例桡骨头Ⅲ型骨折无法固定采用了桡骨头切除手术。

2 肘关节恐怖三联征的分类

目前还没有对肘关节恐怖三联征这一复杂损伤的独立、统一的分类方法，故针对此类损伤仍采用各自的分类标准。其中冠状突骨折最常用的临床分类方法为Regan和Morrey提出的分类法，此方法基于肘关节侧位片上骨折块的大小，主要分为3型，Ⅰ型为冠状突尖部骨折，Ⅱ型骨折块高度小于或等于冠状突高度的50%，Ⅲ型骨折块高度大于冠状突高度的50%。肘关节恐怖三联征中最常见的为Ⅰ和Ⅱ型。冠状突高度指尺骨冠状突尖至滑车切迹最低点的垂直距离。桡骨头骨折分类较常用的是Hotchkiss提出的改良Mason分类法，主要根据桡骨头骨折块的移位及粉碎程度分为3型，Ⅰ型骨折为无移位或移位＜2mm，无旋转功能障碍，不影响肘关节稳定性;Ⅱ型骨折移位＞2mm，为相对简单的粉碎性骨折，此类骨折前臂旋转受限，需手术治疗;Ⅲ型骨折移位或粉碎以致无法重建，需切除或假体置换。

3 肘关节恐怖三联征的手术治疗

3.1 治疗原则及目的 Pugh等［11］提出了“肘关节恐怖三联征”的标准治疗规范，主要包括:(1)恢复肱桡关节解剖结构(尽可能保留桡骨头，无法保留则行假体置换术);(2)对冠突骨折行内固定;(3)修复外侧副韧带及相关关节囊;(4)选择性修复内侧副韧带;(5)辅以铰链外固定支架治疗;(6)早期功能锻炼，避免关节僵硬。Toros等［12］认为术中修复内侧副韧带及预防性进行尺神经松解至关重要，这样能够减少因内侧副韧带损伤后可能出现的尺神经并发症及提高患者满意度。故手术治疗的目的在于最大限度恢复肘关节功能和外形，而且尽可能减少创伤，以利于早期功能锻炼，恢复肘关节的屈伸及旋转功能，减少骨折脱位后的并发症。

3.2 治疗现状 肘关节恐怖三联征患者以高能量损伤多见，局部创伤大，可能为多发伤，增加了治疗难度。本组15例患者中有14例冠突骨折块＜50%冠突高度，这与Doornberg和Ring［13］的研究基本一致，说明恐怖三联征中冠突骨折多为较小的骨折块。刘万军等［14］比较桡骨头切除与切开复位内固定治疗MasonⅢ型桡骨头骨折，发现内固定组在伸肘、旋前以及旋后肌力及发生肘关节退变的危险性方面均优于桡骨头切除组，表明桡骨头应尽量予以保留。目前手术治疗一般选择单纯外侧入路，如果显露或操作困难，可考虑加用内侧入路，进行切开复位克氏针或螺钉内固定。但由于显露范围有限，增加了手术中复位难度，切口较多，加重了创伤，使手术时间延长，且增加了患者术后痛苦及术后并发症的发生机率。

3.3 治疗体会

3.3.1 手术入路 笔者采用肘关节前方倒“Z”字形切口，通过肱二头肌内、外侧间隙，分别显露尺骨冠状突及桡骨头，无需采用内、外侧双切口，减少了对软组织的剥离，减轻手术创伤，并缩短了手术时间(60～90 min)，出血量在30～50mL。这与叶钢等［15］所采用前内侧入路治疗肘关节恐怖三联征的入路基本相同，只是本组患者按照McKee等［16］治疗恐怖三联征的手术规范，先行尺骨冠突骨折固定后再行桡骨头骨折固定及修复相应关节囊及侧副韧带。

笔者认为该入路可以直接同时良好地显露尺骨冠状突骨折块，可将严重的II型及以上骨折解剖复位固定，并能重建尺侧副韧带，获得较好的肘关节稳定性，减少术后制动时间，早期进行功能锻炼，肘关节功能可得到明显改善。而单一外侧入路很难直视下显露尺骨冠突及附着其上的肱二头肌止点，更难以保证有效的固定和修复，这也导致了术后的长期固定，不能早期功能锻炼，未能使患者肘关节功能得到理想恢复。Kälicke等［17］对27例恐怖三联征患者术后疗效影响因素进行分析，认为获得良好功能的前提是稳定固定或重建冠突以及早期功能锻炼。本组15例患者术中视野清晰，复位良好，术后无肌力下降、神经损伤、肘关节失稳等情况，但应注意术中保护肘内侧间隙的肱动脉及正中神经、外侧间隙的桡动脉及神经，术中牵拉时需连同肌瓣牵拉，避免造成医源性损伤，减少手术并发症。

3.3.2 手术中内固定物的选择 在选择桡骨头骨折内固定物时，应根据桡骨头骨折块的大小，选择合适的内固定物。若骨折块较大，采用2枚Bold螺钉交叉固定，因其有双向加压、可沉头固定、更加稳定可靠、不用二次手术取出的优点，可早期功能锻炼，减少后遗症的发生。本组未采用可吸收螺钉，原因在于其螺纹相对较浅，不能很好加压固定，骨折块固定不牢固，影响术后功能康复锻炼。尺骨冠突骨折块一般来说均较小，选择2枚Bold螺钉固定较为困难，故一般加用1枚骨片钉或克氏针固定，有时需采用克氏针张力带固定，甚至在无法选择内固定物时需采用缝线固定。本组有1例尺骨冠突骨折无法行螺钉固定，采用缝线编织缝合固定。

综上，对肘关节恐怖三联征应重视其早期诊断、早期手术治疗及术后早期功能锻炼。

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