1162例严重胸部创伤的院前急救分析

刘朝普，蔡平军，陈 凤，何 平

严重胸部创伤伤情重，对患者威胁大，且常合并有其它部位损伤而成为多发伤，更易危及患者生命。院前救治的重要工作就是正确判断伤情，准确合理施救，维持患者生命，为院内救治争取时间。院前救治工作人员的知识水平、救治经验直接影响救治水平的高低。笔者收集2009年1月～2014年12月院前急救部共救治严重收集胸部创伤患者病例资料1 162例，现将救治经验总结如下。

临床资料

1 一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库系统V3.0”录入的重庆市急救医疗中心创伤患者资料，建立创伤数据库。按《简明损伤定级标准－2005版》和伤情稳定性分级，将简明损伤评分(AIS)≥3分、威胁生命或潜在威胁生命的胸部损伤定义为严重胸部创伤。收集2009年1月～2014年12月经院前“120”现场救治后转入医院的严重胸部创伤病例资料1 162例。其中男性827例，女性335例;年龄13～98岁，平均(45.3±10.8)岁。致伤原因:道路交通伤565例，跌倒/坠落325例，锐器伤127例，钝器伤59例，压砸/掩埋伤23例，其它63例。钝性伤1 011例，穿透伤151例。每例患者AIS最高评分为3～6分，平均(3.74±0.46)分。院前平均急救反应时间(46.52±17.33)min，平均急救时间(16.73±7.32)min

2 胸部损伤情况

单根肋骨骨折126例，多发肋骨骨折714例，出现反常呼吸83例。胸骨骨折26例，胸椎骨折44例。肺挫裂伤598例，肺吸入性损伤19例，单纯血胸352例，单纯气胸278例，血气胸291例，气管、支气管损伤22例，纵隔血肿32例，纵隔气肿97例。钝性心脏损伤124例，穿透性心脏损伤21例，大血管损伤9例，肋间血管损伤43例，膈肌破裂37例，食管穿孔5例。合并损伤情况:1 162例中873例合并其他损伤，其中伴头颈部损伤201例，伴颌面部伤28例，伴腹部(包括腰椎)伤138例，伴四肢及骨盆骨折326例，伴皮肤撕脱伤48例。合并2处以上损伤者132例。创伤严重度评分(ISS)≥16分者521例。

3 治疗方法

3.1 一般急救 到达急救现场后，观察周围环境，将患者置于安全场所，观察患者一般情况同时立刻询问病史、简单查体。予吸氧(包括面罩给氧)，嘱患者尽量勿动，记录脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度，建立静脉通道，补充血容量，应用血管活性药物等抗休克治疗，有效镇痛，颅脑损伤有颅内高压表现的患者输注甘露醇，骨折予以简单固定等。

3.2 院前施救 清除呼吸道异物31例，包括口腔、气管和支气管内呕吐物、血凝块等;气管插管机械通气42例;紧急气管切开23例;张力性气胸胸腔穿刺或置管减压25例;呼吸机正压通气纠正反常呼吸运动43例;纱垫填塞或包扎胸壁开放性伤口151例;广泛皮下气肿切开减压18例;应用肋骨护板固定肋骨骨折78例;呼吸、心跳停止者现场进行徒手心肺复苏16例;胸部伤情未进行特殊处理者735例。

3.3 院内救治 胸部手术417例，手术方式包括肋骨骨折内固定术236例，胸骨骨折内固定术11例，肺修补术46例，肺叶切除5例，气管修补术7例，凝固性血胸清除37例，心脏修补术25例，胸内血管修补术9例，肋间血管结扎43例，膈肌修补37例，食管修补5例，使用胸腔镜进行胸部手术45例，单纯胸腔闭式引流206例。

结 果

本组死亡29例，包括急诊室死亡11例，院内救治中死亡18例，其中直接死于胸部创伤10例，死于合并颅脑创伤7例，死于合并腹部伤5例，死于合并严重骨盆四肢伤3例，死于严重并发症4例，其余患者救治成功。获得随访357例，11例发现呼吸功能受到不同程度损害。

讨 论

严重胸部创伤的现场救治对参与救治的医生技术要求较高，特别是危重和情况紧急的伤员，院前急救为患者争取时间到达院内救治非常关键。院前创伤救治的培训可以减少创伤死亡率［1］。国际上有关院前急救有两方面的观点:一种观点是“就地抢救(stay and play)”，另一种观点是“拉了就跑(scoop and run)”［2－3］。我国主要是“就地抢救”策略，究其原因是我国出诊现场转运伤员的救护人员是专业的院前“120”医务人员，有较好的医学知识和相关的抢救技能和水平。现场简单的救治可以为患者争取更多的时间和机会到达院内进一步救治，否则伤员因伤情特殊将死于现场或转运途中。另一个原因则是在我国部分地区是山路，城市也时有交通拥堵，伤员在路途中时间较长，在这一段时间内需要有简单但有效的处理和救护。而如美国等发达国家则是“拉了就跑”的救治原则，其原因是现场救治人员为消防队员，其医学知识水平和急救技能与专业的院前急救医生相差较远，无法实施专业水平较高的现场救治;另一方面，其转运伤员的工具多为直升飞机，转运速度快，伤病员很快就会到达医院。

现场伤情判断:“120”医务人员现场只能根据观察、触摸和听诊器简单的检查就要对伤员进行伤情大体判断。根据呼唤，检查瞳孔、呼吸、脉搏和外出血等情况迅速判断伤者生命体征，初步判断内脏损伤和肢体损伤情况［4］。对危急伤情要立即进行急救处理，如胸部刀刺伤，特别是靠近中线的伤口，患者面色苍白、脉搏细速，要考虑心脏大血管损伤。本组心脏穿透伤21例，大血管损伤9例，均在现场正确判断，及时送院内抢救。如伤侧胸部有肋骨骨折、皮下气肿、胸廓饱满、气管向对侧移位，呼吸音低，要考虑张力性气胸，本组现场发现张力性气胸25例;如患者昏迷，口腔内有胃内容物，气管移位，一侧胸廓塌陷则诊断误吸;如患者呼气困难，口腔内有牙齿、血块或食物等，则有气道阻塞;如果患者胸壁塌陷，或出现反常呼吸运动等，则是多根多处肋骨骨折;如果气道不断出血，要警惕伤侧气管/支气管损伤或肺裂伤;胸壁伤口有气泡，患者呼吸困难，则是开放性气胸。这些危急重症伤情需要“120”医生在现场立即做出正确判断，准确的伤情判断是正确合理施救的前提。

院前救治:在对现场伤员做出正确评估后，选择正确的处理方式是伤员获救的关键。创伤后诊断处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率［5］。本组在现场处理的患者427例，由于现场无手术条件，对于有心脏和大血管损伤的患者，应选择以最短的时间将伤员送往有条件的医院。有心脏压塞者也不主张心包穿刺减压［6］，因为操作困难且可能损伤心脏。试图穿刺将凝固性心包积血抽出是不大可能的，而且也阻止不了心室到心包腔的持续性出血。本组穿透性心脏损伤21例，大血管损伤9例，均送院行剖胸手术(包括急诊室复苏性剖胸4例)。一般而言，严重通气障碍是比失血性休克更快的致死因素，须尽快解除［7］，部分严重创伤患者需要气道干预来解除通气障碍［8］。口腔内异物需要立即吸出或用手指抠除。对于颌面部或颈部损伤导致口腔或咽喉部损伤大出血和气道梗阻的患者，要当机立断进行紧急气管切开，保证通气。本组有3例气道梗阻导致濒死患者，在没有麻醉甚至没有严格消毒和戴手套的情况下立即进行气管切开均成功获救，康复后没有脑缺氧后遗症表现。而另1例颈部损伤患者，现场反复气管插管无法成功，未救治成功。大多数气道或肺内异物、误吸的伤员，笔者采取先气管插管，再经气管导管吸出异物。单侧支气管或肺严重挫裂伤发生大咯血的伤员，立即进行健侧气管插管，保证健侧肺通气。本组气管插管42例患者中，健侧气管插管4例。张力性气胸的伤员笔者主张立即安放胸腔闭式引流，不主张用针头排气，因为几乎没有一个张力性气胸的漏气口会比一个粗针头内径小。另外需要注意特殊情况下的张力性气胸，笔者曾救治1例因胸腔粘连出现右下胸局限性张力性气胸，由于现场第一时间没有正确诊断，气管插管后呼吸气囊挤压通气，伤员伤情不但没有缓解，反而不断加重，右下胸部明显隆起，刀片切开右下胸壁，血管钳刺入胸腔简单分离后，见明显气泡溢出，病情很快缓解。对连枷胸反常呼吸的救治，笔者采用巾钳悬吊12例，呼吸机正压通气31例。采取一些陈旧的方法如宽胶布、棉垫加压包扎和弹性胸带固定等以减少胸腔容量、限制咳痰为代价，必将增加肺不张和感染并发症的发生，因此不宜再使用［9］。胸壁有开放性伤口，而患者呼吸平稳，只需简单封闭伤口。锐器所致的穿透伤，锐器等异物未拔出者，在剖胸术前不应拔出，以免引起难以控制的大出血［10］。

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［4］张连阳．重视多发伤的精确伤情评估［J］．重庆医学，2010，39(9):1025－1026.

［5］高劲谋，胡平，田显扬，等．2368例多发伤的救治［J］．创伤外科杂志，2004，6(6):419－421．

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［7］中华医学会创伤学分会创伤危重症与感染学组，创伤急救与多发伤学组．胸部创伤院前急救专家共识［J］．中华创伤杂志，2014，30(9):861－864．

［8］Lockey DJ，Healey B，Crewdson K，et al．Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients［J］．Br JAnaesth，2015，114(4):657－662．

［9］高劲谋，都定元，刘朝普，等．伴多发伤连枷胸的损伤控制外科治疗［J］．中华创伤杂志，2013，29(4):343－347.

［10］中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组、创伤急救与多发伤学组．严重胸部创伤救治规范［J］．中华创伤杂志，2013，29(5):385－390.