某部战士非特异性腰背痛的分级治疗与疗效

何晓清，梅良斌，王 毅，徐永清，朱跃良，赵万秋，李 阳，李 霞

腰背痛（low back pain）是指背部肋缘以下，臀沟以上区域的疼痛或不适，可伴或不伴腿痛[1]。根据发病时间可分为急性腰背痛（＜4 w）、亚急性腰背痛（4～12 w）和慢性腰背痛（＞12 w）[2]。 根据病因可分为特异性腰背痛和非特异性腰背痛，特异性腰背痛约占90%[1]。

腰背痛是除了“感冒”以外最常见的疾病，是患者疼痛和功能障碍的常见原因，造成沉重的社会负担[3]，军队更是如此。在伊拉克战争和阿富汗战争中，腰背痛是美军慢性疼痛和医疗后送的最常见原因之一[4]。如何更好预防和治疗腰背痛，是值得关注的问题。

前期我们对某部腰背痛流行病学调查发现，战士腰背痛发病率达37.7%[5]，且腰背痛患者之间疼痛程度、功能障碍、心理因素等均存在很大差别。2008年6月～2012年12月，我们对某部264名非特异性腰背痛患者采取了分级治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究264例非特异性腰背痛，年龄18～31岁，均为男性。其中，急性腰背痛213例，亚急性腰背痛39例，慢性腰背痛12例。

1.2 诊断与分级流程 （1）腰背痛是否存在，通过病史和体格检查判断是特异性腰背痛还是非特异性腰背痛；（2）根据发病时间，判断腰背痛是急性（＜4 w）、亚急性（4～12 w）、慢性腰背痛（＞12 w）；（3）应用视觉疼痛评分表（visual analogue scale,VAS）[6]，测量腰背痛的疼痛程度，有无固定的压痛点；（4）应用Oswestry功能障碍指数 （Oswestry disability index,ODI）[7-8]，评估腰背部功能障碍情况；（5）对于部分亚急性和慢性腰背痛，额外测量SCL-90表，评估心理健康状况。

对于有明确外伤史；或有风湿性疾病表现（如晨僵、多关节、对称、夜间痛、静息痛等）；或体格检查中，直腿抬高试验、Kerning征、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、“4”字征、膝反射、踝反射、下肢肌力、肌张力等有异常表现，高度怀疑特异性腰背痛，需要进一步行影像学和实验室检查确诊。

1.3 分级治疗方案 以发病时间为基础，根据疼痛程度、功能障碍情况采取不同的治疗方案：急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，短期理疗，无需镇痛治疗，保持正常工作，禁剧烈运动；（2）VAS＜4，ODI≥9，短期理疗，腰背肌功能锻炼，间断乙酰氨基酚类药物镇痛治疗，禁剧烈运动；（3）VAS≥4，ODI＜9，短期理疗，短期非甾体抗炎药物镇痛治疗，保持正常工作，禁剧烈运动；（4）VAS≥4，ODI≥9，短期理疗，短期非甾体抗炎药物镇痛治疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，禁剧烈运动。对于局部痛点明确的患者，局部封闭治疗，不超过2次。

亚急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理疗，间断乙酰氨基酚类药物镇痛治疗，鼓励尽量正常工作，禁剧烈运动；（2）VAS＜4，ODI≥9，理疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，间断乙酰氨基酚类药物镇痛治疗，禁剧烈运动；（3）VAS≥4，ODI＜9，理疗，非甾体抗炎药物镇痛治疗（VAS≥7时短期应用阿片肽药物），鼓励保持正常工作，禁剧烈运动，脱离重体力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理疗，非甾体抗炎药物镇痛治疗（VAS≥7时短期应用阿片肽药物），间断肌松药物治疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，禁剧烈运动，脱离重体力工作。 （3）、（4）类患者，行 SCL-90表，评价心理健康水平，请心理医师介入治疗。

慢性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理疗，乙酰氨基酚类药物镇痛治疗，鼓励尽量正常工作，禁剧烈运动， 脱离重体力工作；（2）VAS＜4，ODI≥9，理疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，乙酰氨基酚类药物镇痛治疗，间断肌松药物治疗，建议调换工作岗位，长期脱离重体力工作；（3）VAS≥4，ODI＜9，理疗，非甾体抗炎药物镇痛治疗 （VAS≥7时间断应用阿片肽药物），谨慎抗抑郁药物治疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，建议调换工作岗位，长期脱离重体力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理疗，非甾体抗炎药物镇痛治疗（VAS≥7时间断应用阿片肽药物），间断肌松药物治疗，谨慎抗抑郁药物治疗，腰背肌功能锻炼，腰带辅助，建议调换工作岗位，长期脱离重体力工作。慢性腰背痛者均行SCL-90表，评价心理健康水平，请心理医师介入治疗。

1.4 随访 所有病例均获得随访，随访时间6~12个月。患者治疗后每月到卫生队接受随访，详细记录患者疼痛程度、功能障碍情况、工作情况等。

2 结果

213例非特异性急性腰背痛患者中，198例症状明显缓解或消失，无明显腰背部功能障碍，重返工作岗位；11例疼痛偶有发作，无明显腰背部功能障碍，不影响工作； 例疼痛反复发作，伴腰背部功能障碍，影响正常工作，治疗总有效率为98.1%。39例亚急性腰背痛患者中，13例症状明显缓解或消失，无明显腰背部功能障碍，重返工作岗位；19例疼痛偶有发作，无明显腰背部功能障碍，不影响工作；7例疼痛反复发作，伴腰背部功能障碍，影响或不能正常工作，治疗总有效率为82.0%。12例慢性腰背痛患者中，2例症状明显缓解或消失，无明显腰背部功能障碍，能参与正常工作；6例疼痛时有发作，无明显腰背部功能障碍，能完成日常工作；4例疼痛反复发作，伴腰背部功能障碍，影响或不能正常工作，治疗总有效率为66.7%。

3 讨论

2000年第3次欧洲工人工作状况调查结果显示，33%的工人出现腰背痛，是影响工作的最常见健康问题[9]。在美国腰背痛同样是最常见的骨骼肌肉系统疾病，且花费非常巨大。1998年美国因腰背痛直接花费约263亿美元，引起的劳动力损失约占整个美国劳动力的2%[10]。我们既往对某部战士腰背痛流行病学研究显示，战士腰背痛患病率更高，且以非特异性腰背痛为主[5]。

非特异性腰背痛患病的相关危险因素众多，如职业、年龄、抽烟、肥胖、性别、遗传、心理、既往腰背痛史等[11]，因此，缺乏非常有效的预防措施。非特异性腰背痛预后与分期有很大关系，急性腰背痛有自愈倾向，大部分在4 w内自愈，但如不予干预，约10%患者发展成亚急性或慢性[12]。亚急性、慢性腰背痛虽然比例较小，但常伴有明显的腰背部功能障碍，治疗也较为困难，常耗费大量医疗资源，并造成劳动力损失。本研究同样证实，亚急性、慢性腰背痛占非特异性腰背痛的19.3%，是治疗的重点和难点。因此，如何防止或减少急性腰背痛慢性化是目前众多学者关心的重要问题。

目前腰背痛的治疗方法很多，以保守治疗为主，如腰背肌功能锻炼、物理治疗、腰带辅助、镇痛药物、肌松药物、抗抑郁药物、局部封闭、针灸、瑜伽、心理治疗、健康教育等。这些方法都取得一定疗效，各有优缺点。但大量文献Meta分析结果显示，缺乏哪种治疗措施更有效的证据[13]。原因之一是，非特异性腰背痛相关危险因素众多，每个腰背痛分期内存在很多变异的亚型；亚型之间或为类似，很难鉴别与定义；任何独立的治疗措施都无法对所有亚型有效。为此，本研究提出了分级治疗方案。

本研究中的分级治疗方案以腰背痛分期为基础，以疼痛程度和腰背部功能障碍指数为指标，结合不同治疗措施的优点，进行更有针对性的治疗。结果显示，分级治疗后急性腰背痛有效率为98.1%，明显减少了急性腰背痛的慢性化比例。分级治疗对于亚急性和慢性腰背痛有效率与以往文献相当。最近有文献报道，心理干预可能在亚急性和慢性腰背痛中发挥作用[14]，提示我们可能需要从更广范围认识亚急性和慢性腰背痛。

本研究的局限：缺乏多中心观察；观察的病例均为某部战士，较为单一，虽然有利于观察，但也限制了分级治疗方法的观察范围；这种方法在普通人群中的应用效果还有待验证。

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