接种卡介苗后偶合郎格罕细胞性组织细胞增生症1例调查

陈先刚，陈 磊

（重庆市渝中区疾病预防控制中心，400010）

接种卡介苗后偶合郎格罕细胞性组织细胞增生症1例调查

陈先刚，陈 磊

（重庆市渝中区疾病预防控制中心，400010）

组织细胞增多症，郎格尔汉斯细胞；卡介苗；病例报告

2012年6月12日，重庆市渝中区疾病预防控制中心（CDC）接重庆市妇幼保健院预防接种门诊报告：1名5个月龄婴儿出现左侧腋下淋巴结肿大，怀疑与接种卡介苗有关。渝中区CDC接到报告后随即开展了流行病学调查和追踪随访。现将调查结果报道如下。

1 临床资料

1.1 流行病学调查情况 患儿，男，2012年1月5日生，家住重庆市江北区，出生体质量3.5 kg，新生儿Apgar评分为10分，身体健康。

1.2 卡介苗接种史 该患儿于2012年2月8日在重庆市妇幼保健院接种1剂卡介苗（接种剂量：0.1mL；接种部位：左上臂；注射途径：皮内注射）。

1.3 其他疫苗接种史 2012年1月5日接种乙型肝炎（乙肝）疫苗第1剂，2012年2月8日接种乙肝疫苗第2剂，2012年4月9日口服脊灰疫苗第1剂、接种百白破疫苗第1剂，2012年5月11日口服脊灰疫苗第2剂、接种百白破疫苗第2剂。

1.4 不良反应发生情况 接种疫苗后均无明显不良反应，家长自诉3个月龄时卡介苗接种部位出现红色丘疹，一直未破溃结疤，且未给予处理。

1.5 既往史 （1）既往疾病史：患过1次肺炎、1次腹泻病，均已痊愈；（2）家长自诉家族中无癫痫、脑病、神经精神病、过敏和遗传性疾病史。

1.6 就诊史 （1）2012年6月11日，患儿家长给小孩洗澡时偶然发现患儿左侧腋下有包块，电话告知原接种单位，并到重庆医科大学附属儿童医院门诊就诊，医生未明确诊断，建议加强随访。6月12日渝中区CDC开展前期调查，发现除左侧腋下淋巴结肿大外其他无明显异常。28日随访发现包块已扩至右侧腋下，初步怀疑是接种卡介苗后的疑似预防接种异常反应，同时不排除其他疾病，遂建议家长立即到重庆医科大学附属儿童医院就诊，明确病因。（2）2012年7月4日，该患儿以“左侧腋下包块1个月，伴咳嗽20 d”入重庆医科大学附属儿童医院感染科治疗。经查体，浅表淋巴结：左侧颈部扪及2.0 cm×2.0 cm淋巴结1枚，右侧颈部（1.0～2.0）cm×（0.8～2.0）cm淋巴结3～5枚，双侧腋下扪及3.0 cm×3.0cm淋巴结各1枚，左侧腹股沟扪及1.0 cm×1.0 cm淋巴结1枚；部分淋巴结有融合，质中活动，表面皮肤无红肿、破溃，按压时患儿无哭闹。左侧腋下彩色多普勒超声示左侧腋下淋巴结病变。入院诊断为以下疾病：①颈、腋下淋巴结核；②播散性卡介苗病；③原发性免疫缺陷病；④淋巴瘤；⑤肺炎。其他检查：2012年7月4日结核菌素试验（PPD）阴性。7月6日胃液未找到抗酸杆菌，痰培养：正常菌群。7月13日左上臂丘疱疹液涂片未找到抗酸杆菌，7月16日左侧腋下淋巴结切除活检找到郎格罕细胞。免疫球蛋白：IgG 7.7 g/L，IgE 15.5 U/mL，IgA 0.476 g/L，IgM1.25 g/L。7月19日修订诊断：①郎格罕细胞性组织细胞增生症（LCH）；②肺炎；③巨细胞病毒感染；④营养缺血性贫血。7月23日，该患儿转入血液肿瘤科行局限病灶手术和泼尼松、长春地辛等药物化疗，同时给予抗感染和支持药物治疗，2012年8月4日Ⅰ期治疗结束，病情好转出院。

1.7 疑似预防接种异常反应（AEFI）诊断 结合流行病学调查和专业医疗机构的检查、诊断和治疗相关情况，2012年8月16日重庆市渝中区预防接种异常反应调查诊断专家组诊断结果为该患儿多处淋巴结肿大病因是郎格罕细胞性组织细胞增生症，属疫苗接种偶合。诊断依据如下：（1）患儿多处淋巴结肿大发生于卡介苗接种之后；（2）患儿相关结核杆菌检查均为阴性；（3）淋巴结切片活检找到郎格罕细胞，明确了疾病诊断。

2 讨 论

卡介苗是全球使用时间最长的疫苗，自20世纪60年代以来，除少数发达国家外，几乎所有国家都进行了卡介苗的常规接种，每年大约有1亿儿童接种卡介苗，累计接种超过40亿人[1]。目前我国使用的卡介苗是由活的无毒牛型结核杆菌制成，人体通过接种卡介苗引起轻微感染而产生对人型结核杆菌的免疫力，但引起的机体免疫反应及其机制尚未完全研究清楚，几十年来对卡介苗的真正有效性一直有争论。学术界普遍认为，卡介苗是预防和控制结核病的有效预防制剂之一，特别是对预防儿童结核性脑膜炎和全身性粟粒性结核具有较高的保护力[2]，同时在预防麻风病方面也非常有效，可能在全球麻风病发病率上起作用[3]，因此按照国家免疫规划程序接种卡介苗是非常有必要的。90%～95%的卡介苗受种者会出现局部反应，一般在3个月内会自行愈合形成卡痕，常见的卡介苗接种不良反应是腋下淋巴结炎和接种处脓肿，一般预后良好[4]，局部皮肤损伤和淋巴结炎通常在接种疫苗后几周至几个月内出现，但是免疫功能正常者的症状会延展数月，免疫功能低下者会延展数年。极少数卡介苗受种者会发生局部淋巴结炎，接种位置同侧的腋窝淋巴结、颈前淋巴结及锁骨上淋巴结均会被累及[1]，同时致死性播散性卡介苗病大部分发生在细胞免疫应答严重缺陷的个体中[2]。故对出现严重卡介苗接种不良反应的患儿建议行免疫功能筛查[4]。

LCH，原名为组织细胞增生症X，是一组好发于小儿的病因不明的疾病。临床表现复杂多样，以多器官组织细胞浸润为特点，病灶内浸润的组织细胞中含有病理性的郎格罕细胞[5]。LCH年发病率0.02/10 000～0.4/10000，可见于任何年龄组，好发于1～3岁婴幼儿，男女之比约为2∶1，75%以上患者在10岁前可确诊，病程可短至数周或长达数年[6]。多数学者认为本病为分化性组织细胞增生症，介于免疫反应性非肿瘤性增生和恶性肿瘤性组织细胞增生疾病之间，也有认为是一种恶性克隆性疾病。多数研究表明，LCH的发生可能与免疫缺陷有关，病理活检见到典型的郎格罕细胞是诊断的依据[7]。

目前，在国内处理卡介苗接种后的不良反应一直是预防接种工作的重点和难点，淋巴结炎和接种处脓肿的处理因为康复时间较长而常引起家长投诉或医疗纠纷。本文介绍的接种卡介苗后偶合LCH罕见文献报道，该事件提示在处理接种卡介苗后引起淋巴结肿大（淋巴结炎）的疑似预防接种异常反应时，预防接种专业人员不仅要考虑卡介苗本身引起的不良反应，同时也不能排除诸如LCH等罕见疾病的偶合发生，这需要医务人员提前做好与儿童家长的沟通解释工作，以利于后续处理类似事件留下余地，同时尽量安排患儿到正规儿童专科医院就诊，避免误诊。

[1]普洛特金.疫苗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：935.

[2]杨永弘.儿科疫苗学[M].北京：北京科学技术出版社，2013：193.

[3]Orege PA，Fine PEM，Lucas SB，et al.Case control study of BCG vaccination as a risk factor for leprosy and tuberculosis in Western Kenya[J]. Int J Lepr，1993（61）：542-549.

[4]陈凤.小儿卡介苗接种不良反应的73例临床分析[D].重庆：重庆医科大学，2013.

[5]金明卫，薛天阳，高吉照，等.儿童郎格罕组织细胞增生症28例临床分析[J].临床荟萃，2010，25（13）：1155-1157.

[6]高举，袁粒星.郎格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志，2006，21（15）：1037-1040.

[7]沈振宇，丘小汕，黄婷婷.郎格罕细胞组织细胞增生症的病理诊断[J].中国小儿血液，2003，8（6）：256-258.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.070

C

1009-5519（2015）16-2565-02

2015-05-01）

陈先刚（1981-），男，四川广汉人，硕士研究生，主管医师，主要从事传染病管理及免疫规划工作；E-mail：cqyzqjmk@126.com。