盆底肌训练早期干预预防初产妇产后压力性尿失禁效果的Meta分析

盆底肌训练早期干预预防初产妇产后压力性尿失禁效果的Meta分析

国际尿控协会(International Continence Society，ICS)定义尿失禁为患者主诉不自主的漏尿[1],妊娠和分娩是女性尿失禁的主要危险因素[2-3]，大约25%～35%的产妇发生产后压力性尿失禁[4]。盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)目前被推荐为治疗尿失禁的一线治疗方法[5]，能有效预防和治疗女性产后压力性尿失禁[6-8]，进行盆底肌训练的患者尿失禁发生率低于常规治疗组。本研究应用Meta分析的方法，评价盆底肌训练预防和治疗产后压力性尿失禁的效果及了解盆底肌训练干预时间与疗效的关系， 以期为临床护理实践提供循证依据。 现报告如下。

1资料与方法

1.1文献检索策略由2位评价员独立进行文献筛查、质量评价和资料提取，并交叉核对，意见不一致时讨论解决，或向相关专家咨询解决。中文文献应用中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库等，文献收录时间定为2008年1月至2013年12月，检索词为“盆底肌训练”或“盆底肌锻炼”或“凯格尔运动”“女性产后压力性尿失禁”。外文文献应用ISIWeb of Knowledge、EMBASE、PUBMED、MEDLINE、ELSEVI．ER、OVID、CINAHL等数据库，同时注意未发表文献、灰色文献的检索，在Cochrane图书馆临床对照试验数据库中检索尚未完成的研究，浏览英国当前对照试验注册库http://www.controlled-trials.com，clinical trial和数据库http://clinicaltrials.gov，以及中国临床试验注册中心网站 http://clictr.org检索完成或尚未完成的临床对照试验数据库中注册的临床对照，检索文献起止时间均从建库至2013 年9月，检索词为pelvic floor muscle training 或pelvic floor muscle exercise或 postnatal urinary incontinent 或woman with incontinence。同时进行参考文献的追溯，并注意“灰色”文献，如未发表的学位论文、会议论文等。

1.2文献筛选标准文献纳入标准：干预方法采用PFMT，研究对象为阴道分娩的初产妇，排除神经源性膀胱功能失调及膀胱肿瘤患者，研究性原始论文，文献研究假设与其研究方法相一致，对于同一样本人群的研究文献只选择信息量最大的1篇，文献语种不限。排除来源不清、未提供明确的诊断工具或方法、文献资料分析有误及无法获取全文的文献。

1.3文献质量评价随机对照试验、半随机对照试验文献质量按照Cochrane系统评价手册(Version 5.1.0)质量评价标准[9]进行评价。评价内容：随机方法是否正确，是否做到分配隐藏，是否采用盲法，对退出或失访的报道，包括失访例数和原因，是否采用意向治疗(ITT)分析，基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性高度，为C级。

1.4偏倚状况分析对所获研究结果进行敏感性分析。

1.5统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2进行资料的统计分析。首先进行异质性检验，I2<50% 表示研究间无统计学异质性。当结果不存在异质性，以固定效应模型描述。当存在异质性时，以随机效应模型表达。计量资料选取加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI) 表示，计数资料选取2个率优势比(OR)及其95%CI表示。对于有的非正态资料只提供中位数和极差，本研究采用Hoze等[10]报道的方法来计算平均数和标准差，即平均值约等于数据最小值加最大值加上2倍的中位数再除以4，标准差约等于极差除以4，以避免录用文献不全。另外，根据可能出现异质性的因素进行亚组分析，如亚组只有1项研究，仍采用与Meta分析相同的统计量。

2结果

2.1检索结果初检出文献950篇，其中英文114篇、中文836篇，其中932篇为非随机(RCT)研究排除。获取全文后进一步评估，其中7篇不符合RCT对照研究要求，5篇由于不符合本研究的纳入排除标准而被排除，2篇为同一研究群体做的研究，排除1篇，最终纳入5篇文献[6,11-14]，均为已发表的英文文献，来自瑞典、新西兰、澳大利亚、挪威、英国。见图1。

图1　文献筛选流程图

2.2文献基本情况5篇文献发表于2002年至2013年，均为前瞻性研究。研究样本共计1 520例，其中干预组778例、对照组742例，研究场所2篇文献在医院产科病房进行，1篇文献在家中进行，2篇文献在产后康复班中进行。PFMT时间8周～9个月。评价尿失禁的症状改善情况，3篇文献对尿失禁发生例次进行统计分析，1篇文献采用布里斯托尔女性下尿路症状问卷(BFLUTS)调查，1篇文献采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ FLUTS)调查。 纳入该Meta分析的研究资料见表1。

表1　研究资料基本描述

2.3文献质量5篇纳入的文献均为较高质量RCT研究，所有文献均采用了恰当的分配隐藏方案，所有文献中对失访或退出的数目和理由均做出描述，见表2。3篇文献采用盲法，2篇文献未提及盲法，本研究因纳入RCT研究数量较少，未绘制漏斗图。

表2　5项随机对照研究的质量评价

2.4分析结果对适合Meta分析的数据资料进行Meta分析，对不符合Meta分析条件的资料，采用定性的系统综述分析方法进行描述。

2.4.1盆底肌力变化只有1篇文献[6]采用盆底肌力牛津分级[15]对产妇的盆底肌力进行了评价，同时采用测压仪对最大盆底肌收缩力(maximally voluntary contraction,MVC)以及持久力进行测评比较。研究结果显示2项测评指标在产后9个月时两组之间均无统计学意义，但组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究还显示盆底肌力与最大盆底肌收缩力之间不存在相关。

图25篇文献纳入数据的固定效应模型分析森林图

2.4.2尿失禁发生率5篇文献均对干预后产妇压力性尿失禁的发生情况进行评价，其中4篇文献[11-14]对干预后尿失禁发生例次进行统计分析,1篇文献对干预后排尿症状进行比较，由于各研究测评的时间不同，故未根据时间设定不同亚组。异质性分析I2=0%，采用固定效应模型。统计方法选用Mantel-haenszel，见图2，显示5篇文献具有同质性(异质性检验x2=0.67，P=0.96)合并效应量采用固定效应模型，OR合并=0.78 ，其95%CI(0.61,0.98)，合并效应量的检验是(test for overall effect)Z=2.14，P=0.03。根据此分析结果，可以认为PFMT对产后压力性尿失禁发生率与对照组比较，差异有统计学意义。其中Ahlund等[6]采用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ FLUTS)调查显示，产后3个月开始持续PFMT 6个月，产后9个月尿失禁评分干预组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Glazener等[12]则报告干预组在干预1年时尿失禁症状改善与对照组比较有显著改善，但在第6年随访时，干预组的优势消失。

2.4.3患者依从性有2篇文献对干预组产妇PFMT的依从性进行了统计分析，Chiarelli等[11]对产妇产后3个月时依从性进行调查，对照组依从性为57.6%，干预组83.9%，Glazener等[12]在干预后6年对产妇进行调查，两组依从性均为50%。

2.4.4干预时间相关性5篇文献中有2篇是孕期对孕妇进行PFMT干预，3篇是产后进行PFMT干预，根据干预时间的不同分亚组进行分析。由于Ahlund等[6]评价指标采用问卷调查，故不能纳入亚组。亚组内异质性分析分别为I2=0%和I2=79%，总体I2=43%，采用随机效应模型，统计方法选用Mantel-Haenszel。结果显示，产后PFMT与孕期进行PFMT相比，尿失禁发生率差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI(0.66，1.25),P=0.56]。

3讨论

3.1疗效分析本Meta分析结果提示，PFMT能有效预防和治疗产后压力性尿失禁。PFMT能增强盆底肌力，但盆底肌力强并不意味着排尿症状管理的好。孕期及产后进行PFMT，对尿失禁发生率影响无统计学意义。

3.2与以往文献比较Hay-Smith等[16]曾于2012年发表Cochrane系统综述指出进行PFMT的女性尿失禁患者在控尿能力方面优于没有进行PFMT的患者，但该系统综述并未单独对女性产后压力性尿失禁患者进行评价，同时是否所有孕产妇不论其训练前有无伴有尿失禁症状均要进行PFMT尚不清楚。国内张丽滢[17]于2010年发表论文认为盆底肌肉锻炼可能在预防及治疗产后尿失禁方面有积极作用，但2010年之后又出现较多该主题的较高质量RCT文献，使更新Meta分析变得非常有必要。本Meta分析在查阅大量文献时十分严格客观地对文献进行分级，摒弃低质量的研究，选用5篇较高质量文献，不仅总结结论，同时也对具体的PFMT方法进行分析，希望为临床实践提供客观的依据。

3.3盆底肌力与控尿能力的关系2010年ICS推荐PFMT为尿失禁的首选治疗方法[9]。Ahlund等[6]发现PFMT后患者盆底肌力及最大盆底肌收缩力组内比较均增强，两组间比较无差异，但两组患者之间的排尿症状得分有统计学意义，说明增强盆底肌力可以改善尿失禁症状，但也说明并不是盆底肌力越强，排尿症状就管理的越好。值得注意的是，是否孕产妇都要进行PFMT已成为热点问题[18]。本次纳入文献中，研究对象均为初产妇，采用阴道分娩方式，其中4篇文献纳入对象包括伴或不伴尿失禁症状的孕产妇，1篇文献纳入对象则是产后3个月伴有尿失禁症状的患者，认为对目标人群进行PFMT效果会更好，如在孕前及孕期即伴有尿失禁症状的患者。

3.4PFMT能有效预防和治疗产后压力性尿失禁盆底肌在控制排尿方面起着重要的作用[19]，PFMT时通过盆底肌的收缩产生上举和挤压环绕在尿道、阴道、直肠周围的肌群[20]，产生抵抗盆底肌群向下运动的力量，起到关闭尿道的作用，从而防止尿失禁。本研究纳入文献中PFMT的共同点为，患者取卧位或坐位或不限体位，每天3次，每次6～12下(其中2篇文献提及8～12下、1篇文献提及6～8下)，6～8 s进行1次收缩，分别1篇文献提及开始或结束时快速收缩3下，干预持续时间8周至9个月不等。本分析结果显示，PFMT相较于常规治疗在预防和治疗产后压力性尿失禁方面效果明显。Mason等[13]的研究发现，尽管干预组尿失禁的发生率低于对照组，但两组数据比较，差异无统计学意义。造成这样的原因，主要考虑产妇的依从性不高以及产妇没有严格按照说明进行PFMT。由于孕产妇在家待产或产后回家休息，很难确保依从性。Mason 等[13]指出医院应寻找一些策略以提高孕产妇在孕产期进行PFMT的依从性，鼓励其坚持锻炼。同时，研究还发现，即使依从性不好的患者，做PFMT的产妇尿失禁症状比不做PFMT的产妇控制的好。本研究分析针对孕期及产后不同时间段进行PFMT的效果比较，差异无统计学意义。说明在孕期或产后均可进行PFMT，其效果相等。

3.5局限性由于语言限制，只检索了中、英文文献，可能存在文献收录不全。另外，国内外对于PFMT对产后压力性尿失禁的研究较少，由于Meta分析对文献要求较高，仅有5篇纳入最终分析，且均为国外文献，可能对国内此方面临床指导意义有限，此结果仍有待于临床开展多中心、大样本RCT来证实。由于纳入的文献数量较少，用于Meta分析的样本量和研究数量不够充分，对本研究结果的可靠程度会产生一定的影响。而且因纳入的文献较少，不能绘制漏斗图，可能存在发表偏倚。但本研究仍严格遵循系统评价中的Meta分析方法对纳入文献资料进行分析和总结，希望能为今后此类临床实践及相关研究提供一定的参考和帮助。

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徐土珍1,孙秋华2,宋丹2

(1.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310015;2.浙江中医药大学，浙江杭州310053)

摘要：目的评价盆底肌训练对初产妇产后压力性尿失禁的临床效果。方法计算机检索MEDLINE、EMBASE等数据库。纳入盆底肌训练治疗初产妇产后压力性尿失禁的随机对照试验，并追索已纳入文献的参考文献。由2位评价员独立进行文献筛查、质量评价和资料提取，并交叉核对，意见不一致时讨论解决，或向专家咨询解决。采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果初检出950篇文献，最后纳入5篇文献，随机对照试验(1 520例，其中干预组778例、对照组742例)。Meta分析结果显示：进行盆底肌训练在预防和控制压力性尿失禁发生率方面与常规护理比较有统计学意义，[OR合并=0.78，95%CI(0.61,0.98)，P=0.03]。 孕期进行盆底肌训练与产后进行盆底肌训练比较无统计学意义[OR=0.91，95%CI(0.66，1.25)，P=0.56]。对不适合Meta分析的资料进行系统综述，结果显示盆底肌训练能增强盆底肌力，提高最大盆底肌收缩力(P<0.05)，同时患者依从性随着时间的推移下降。结论盆底肌训练能有效预防和治疗产后压力性尿失禁，孕期与产后进行盆底肌训练效果无差异。

关键词：尿失禁；产后；盆底肌训练；Meta分析doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.002

Meta-analysis on effect of early pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence for primiparas// Xu Tuzhen1, Sun Qiuhua2, Song Dan2//1.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310015, China;2.Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence for primiparas. MethodSearch the database in MEDLINE and EMBASE by computer. Include randomized controlled trials of pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence. Search for references included. 2 evaluators screen the documents, evaluate the quality and extract information separately and recheck by another one. Discuss on disagreement or consult experts. Take Meta-analysis by RevMan 5.2. Result950 references are chosen and 5 are included. Randomized controlled trial (1 520 cases, 778 in intervention group and 742 in control group). Meta-analysis shows there is significant difference on prevention of postpartum stress urinary incontinence between pelvic floor muscle training and routine nursing care (ORmerge=0.78,95%CI(0.61,0.98), P=0.03). There is no significant difference between pelvic floor muscle training in pregnancy and after delivery (OR=0.91, 95%CI (0.66,1.25), P=0.56). Systematic review of unsuitable for Meta-analysis information shows pelvic floor muscle training can increase pelvic floor muscle strength, improve maximum contractility (P<0.05). Patients’ compliance get lower with time goes by. ConclusionPelvic floor muscle training can prevent and cure postpartum stress urinary incontinence. There is no difference between pelvic floor muscle training in pregnancy and after delivery.

Key words:urinary incontinence; postpartum; pelvic floor muscle training; Meta-analysis

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0607-05

通信作者：孙秋华，浙江中医药大学

收稿日期：2015-02-04

作者简介：徐土珍(1979-)，女，硕士，主管护师.