局部晚期宫颈癌CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗剂量体积参数与疗效关系*

王中卫 马秀龙 王亚利 王宝娜 任宏涛

(西安交通大学医学院第二附属医院肿瘤科， 陕西 西安 710004)

局部晚期宫颈癌CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗剂量体积参数与疗效关系*

王中卫 马秀龙 王亚利 王宝娜 任宏涛

(西安交通大学医学院第二附属医院肿瘤科， 陕西 西安 710004)

目的 探讨CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗剂量体积参数与局部晚期宫颈癌临床疗效的相关关系。方法 选取我院2011年1月到2013年12月间50例局部晚期宫颈癌患者为研究对象，对其进行盆腔外照射40Gy和同期化疗后进行CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗，且每次均在治疗前进行CT扫描定位，探讨剂量体积参数与局部晚期宫颈癌临床疗效的相关关系。结果 90.0%GTV的BED与EQD分别为(101.3±6.6)Gy、(85.3±5.6)Gy(α/β=10)；90.0%CTV的BED与EQD分别为(95.2±6.3)Gy、(79.3±5.4)Gy(α/β=10)；90.0%处方剂量对GTV和CTV的V90分别为(91.4±4.5)%、(88.4±7.3)%。1-2级放射性肠炎患者乙状结肠D2cm3剂量明显的高于其他危及器官的D2cm3剂量(P<0.05)，统计学有意义。三维治疗计划中D90和V90明显的高于二维治疗计划D90和V90，数据的比较差异有统计学意义(P<0.05)。二维治疗计划拟合CT图像上显示其直肠参考点剂量和D2cm3以及A点剂量无明显的差异(P>0.05)，统计学无意义；三维治疗计划仅仅提高膀胱参考点的剂量。结论 CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗能够提高其处方剂量对肿瘤靶区的覆盖率，提高临床治疗效果。

CT图像引导； 192Ir三维腔内后装治疗； 剂量体积； 局部晚期宫颈癌

宫颈癌具有较高的发病率，临床常常采取同期放

化疗以提高其生存率[1]。同是地通过CT或者MRI图像引导下放疗，能够更好的观察肿瘤靶区与周围器官的关系，提高肿瘤的控制率与降低副作用，提高整体临床治疗效果[2-3]。宫颈癌患者采取MRI图像引导下进行三维腔内后装治疗，能够改善其预后[4]。因此，本研究重点探讨宫颈癌患者CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗，并分析其体积参数与局部控制率的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2011年1月到2013年12月间50例局部晚期宫颈癌患者为研究对象，患者的年龄为40～59岁，平均年龄为(49.3±3.4)岁。临床中FIGO分期均为Ⅲb期。病理证实为鳞状细胞癌。肿瘤的直径为4.5～7.6cm，平均直径大小为(6.3±0.5)cm。临床分型：菜花型患者22例，结节型患者20例，溃蚀型患者8例。经过B超和胸部X线片以及全身骨扫描，患者未发现远处转移，且肝肾功均正常。

1.2 方法

1.2.1 体外照射方法 本组患者取仰卧位，真空垫固定其体位，患者需要膀胱充盈，CT模拟机进行定位处理，扫描从第3腰椎到坐骨结节下2.0cm，层厚5.0mm，层距为5.0mm。需要勾勒出宫颈癌肿瘤与阴道宫旁组织区域的肿瘤体积(GTV)，且在勾勒GTV与髂总、髂外和髂内闭孔、骶前淋巴引流区，宫旁组织与肿瘤侵犯下3.0cm正常阴道组织作为靶体积(CTV)，而将CTV+5.0mm作为边界计划靶体积(PTV)。紧接着采取PLATO体外照射治疗计划系统进行计算。Varian2300EX直线加速器6MVX线进行4个照射区域的放射治疗，完成40Gy分20次后，进行盆腔前后两个区域的对穿照射，对于髂总、髂外、髂内和闭孔淋巴引流区需要增加剂量至54Gy分27次。中央档铅宽度控制为3.0～4.0cm。同时，给予33.0mg/m2顺铂进行化疗，1次/周，连续4～6次[5]。

1.2.2 CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗 本组的患者在体外照射40Gy分20次之后进行CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗,1次/周，连续治疗5～6次。患者在治疗前应排空膀胱，外阴消毒之后需要插入Foley尿道管，导尿管球囊内植入5.0mL的空气，膀胱灌注0.6%泛影葡胺的生理盐水150.0～200.0mL，直肠灌注0.6%泛影葡胺的生理盐水100.0mL，在15分钟之后需要排空其直肠。然后，选取宫腔与阴道穹窿施源器，并且在放置和固定施源器之后进行CT扫描定位。对GTV、CTV区域进行放射治疗计划处理，最后依据PLATO治疗计划系统进行放射治疗，CTV单次处方剂量控制为6.0Gy。需要计算出GTV和CTV等效生物剂量(BED)与相当于2Gy分次的等效生物剂量(EQD2)，对于危及器官的体积剂量主要采取2cm3体积受到的最小照射剂量(D2cm3),分别为直肠和乙状结肠D2cm3剂量≤5Gy,小肠D2cm3剂量≤4.5Gy，膀胱D2cm3剂量≤5.5Gy。另外，需要测量90.0%CTV体积受照射剂量(D90),90.0%处方剂量所包括靶体积(V90),危及器官D2cm3。并且测定左右A点的剂量[6]。

1.2.3 二维与三维治疗计划对比分析 临床中CT图像传输到Eclipse治疗计划系统中，采取利用数字重建成像技术显示30°和210°角正交图片，且在该图片上标注A点和直肠和膀胱参考点。紧接着将图片输入到PLATO治疗计划系统，并且模拟出A点处方剂量6Gy二维治疗计划。同时，将直肠和膀胱作为参考点位置，并将其拷贝到CT图像上，将其二维计划参数融合到CT图像上，需要计算二维计划中靶区和危及器官受照体积剂量参数[7]。

2 结果

2.1 GTV和CTV剂量体积参数的观察 通过对体外照射与腔内后装治疗A点以及靶体积剂量观察，90.0%GTV的BED与EQD分别为(101.3±6.6)Gy、(85.3±5.6)Gy(α/β=10)；90.0%CTV的BED与EQD分别为(95.2±6.3)Gy、(79.3±5.4)Gy(α/β=10)；90.0%处方剂量对GTV和CTV的V90分别为(91.4±4.5)%、(88.4±7.3)%。

2.2 危及器官受照射剂量体积参数观察 不同治疗方式下危及器官受照射剂量体积参数见下表1。1-2级放射性肠炎患者乙状结肠D2cm3剂量明显高于其他危及器官的D2cm3剂量(P<0.05)，见表2。

表1 不同治疗方式下危及器官受照射剂量体积参数观察

Table2 Comparison of the exposure dose volume histogram of sigmoid colon and rectum between patients who have radiation proctitis or not

分组单次腔内后装治疗直肠D2cm3内外照射直肠2cm3的EQD2单次腔内后装治疗乙状结肠D2cm3内外照射乙状结肠2cm3的EQD2有4.3±0.374.6±0.73.9±0.172.5±2.1无4.2±0.475.1±0.63.2±0.264.3±1.3t0.2450.1744.1056.343P>0.05>0.05<0.05<0.05

2.3 二维与三维腔内后装治疗计划体积剂量参数的对比观察 通过对二维与三维腔内后装治疗计划体积剂量参数的对比观察，三维治疗计划中D90和V90明显的高于二维治疗计划D90和V90，数据的比较差异有统计学意义(P<0.05)。二维治疗计划拟合CT图像上显示其直肠参考点剂量和D2cm3以及A点剂量无明显的差异(P>0.05)，统计学无意义；三维治疗计划仅仅提高膀胱参考点的剂量。见下表3和表4。

表3 二维与三维腔内后装治疗计划关于A点和肿瘤靶区体积剂量参数的对比观察

表4 二维与三维腔内后装治疗计划危及器官参考点及体积剂量参数的对比观察

3 讨论

宫颈癌在临床中具有较高的发病率，该病的发生多呈现年轻化，对女性的生活影响较大[8]。临床中多数的患者表现为阴道流血，早期患者多数为接触性出血，中晚期患者表现为不规则的阴道流血。临床中出血量常常根据病灶的大小、侵及间质内血管情况而有所不同，一般侵袭大血管很容易引起大出血。同时，部分患者表现为阴道排液，且液体为白色或者血性，稀薄如水样或者呈现米泔状，伴有腥臭。晚期患者常常表现为尿频、尿急和便秘以及下肢肿痛等症状，严重影响患者的身体健康。由于宫颈癌患者发病率较高，临床中加强该病的治疗显得尤为重要。临床中常常依据其临床分期和患者的年龄、对生育的要求与否、全身情况进行综合的考虑，从而制定适当的治疗方案[9，10]。对于早期患者临床给予手术根治性治疗，从而提高整体疗效。但是在整个临床治疗过程中，多数的患者给予化疗和放射治疗，从而提高其生活质量[11]。临床放射治疗的方法较多，无论临床中采取何种放疗方法，均需要对靶区进行准确的照射，以避免周围组织的损伤。传统的放射治疗中常常对病灶周围组织有损伤，从而降低了整体效果[12]。随着医疗水平的不断发展，三维适形放疗逐渐在临床中应用。如何更好地确保其疗效成为医师们关注的重点。临床放疗治过程中，如何更好地反映出肿瘤靶区和危及器官的体积以及几何形状的变化与实际受照射体积剂量对其临床治疗效具有重要的作用。随着CT技术的应用，其图像的高分辨率使得其临床应用更加广泛。有学者提出，在CT引导下进行放射治疗，其目的是更好地观察病灶区域，较好地控制其剂量，避免剂量过多而造成不必要的损伤。

对局部晚期宫颈癌患者采取CT图像引导下的192Ir三维腔内后装治疗，能够提高其临床治疗效果。应用这种治疗方法能够获取三维重建图像，将其按照逆向治疗计划设计和优化，更真实的反映出肿瘤靶区和危及器官的体积以及几何形状的变化与实际受照射体积剂量[13，14]。虽然临床中以MRI作为基础的宫颈癌后装治疗规范，但是CT图像引导下腔内后装治疗更能够准确地反映实际情况[15]。临床中应用192Ir三维腔内后装治疗能够有效地提高处方剂量对靶区的覆盖率；能够有效地限制危及器官受高剂量照射的体积，从而降低毒副作用[16]。由于2cm3体积受到一定程度的高剂量照射，可形成肠穿孔和窦道的副反应。本组的数据显示，三维治疗计划仅仅提高膀胱参考点的剂量。二维放疗计划体系中膀胱参考点剂量与膀胱实际受照射剂量之间存在一定的差异[17]。临床应用192Ir三维腔内后装治疗能够有效地提高肿瘤靶区的剂量，从而更好地控制高剂量区在危及器官的受照射体积，大大的提高了局部控制率，降低毒副反应[18]。

4 结论

对局部晚期宫颈癌患者，CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗能够提高其处方剂量对肿瘤靶区的覆盖率，且临床治疗效果提高明显、具有临床应用推广价值。

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Relationship of effect and 192Ir three-dimensional dose volume parameters guided by CT image in treatment of locally advanced cervical cancer

WANG Zhong-wei, MA Xiu-long, WANG Bao-na,etal

(DepartmentofOncology,TheSecondAffiliatedHospital,MedicalSchoolofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an71004,China)

Objective To investigate the relationship of effect and 192Ir three-dimensional dose volume parameters guided by CT image in treatment of locally advanced cervical cancer. Methods 50 locally advanced cervical cancer patients were included in the study. They were treated with pelvic external beam after 40Gy and concurrent chemotherapy for the next three-dimensional CT image guidance after 192Ir intracavitary. CT scan before treatment explored the dose volume parameters and clinical efficacy of locally advanced cervical cancer relationship. Results 90.0% GTV 's BED and EQD were (101.3± 6.6) Gy, (85.3±5.6) Gy (α / β=10); 90.0% CTV 's BED and EQD were (95.2±6.3) Gy, (79.3±5.4) Gy (α / β=10); 90.0% of the prescribed dose for GTV and CTV 's V90, respectively (91.4±4.5)%, (88.4±7.3)%. Grade 1-2 sigmoid D2cm3 dose radiation enteritis patients was significantly higher than other organs at risk D2cm3 dose (P<0.05), statistically meaningful. Three-dimensional treatment planning in D90 and V90 significantly higher than the two-dimensional treatment planning D90 and V90, the difference was statistically significant data (P<0.05). Fitting two-dimensional treatment planning CT image displayed on the rectal dose and D2cm3 reference point and point A dose no significant difference (P>0.05), statistically meaningless ; dimensional treatment planning only to improve dose bladder reference point. Conclusion The clinical CT- dimensional image-guided intracavitary brach therapy after 192Ir are able to improve their prescribed dose to the tumor target coverage and improve clinical outcomes.

CT image guidance; Dimensional intracavitary brach therapy after 192Ir; Dose volume; Locally advanced cervical cancer

国家自然科学基金(81141097)

王利亚，E-mail:ylang72@gmail.com

R 737.33

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.011

2014-06-25； 编辑： 张文秀)