后腹腔镜下肾切除术转手助腹腔镜与转开放手术的疗效分析*

赵国斌 孔雁萍 唐玉红 张秀梅 李向东 苗文隆 凌海滨 苏宏伟 张潮

(1.河北北方学院附属第一医院 泌尿外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院 检验学院，河北 张家口 075000；3.张家口市沙岭子医院 急诊科，河北 张家口 075000)

后腹腔镜下肾切除术转手助腹腔镜与转开放手术的疗效分析*

赵国斌1孔雁萍1唐玉红2张秀梅3李向东1苗文隆1凌海滨1苏宏伟1张潮1

(1.河北北方学院附属第一医院 泌尿外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院 检验学院，河北 张家口 075000；3.张家口市沙岭子医院 急诊科，河北 张家口 075000)

目的 探讨后腹腔镜肾切除术遇到困难时转手助腹腔镜与转开放手术两种方式的临床效果。方法 分析由单一术者行后腹腔镜肾切除术遇到困难时改变手术方式43例。其中转手助腹腔镜手术组21例(A组)；转开放手术组22例(B组)。比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间、手术效果的差别。比较C反应蛋白(CRP)及白细胞介素6(IL-6)浓度的变化。结果 43例改变手术方式病例均顺利完成，A、B两组平均手术时间分别为(124.1±22.5)和(154.1±30.5)min(P<0.05)，平均出血量分别为(132.0±31.4)和(344.1±72.3)ml(P<0.01)，平均切口长度分别为(6.5±0.6)和(17.1±2.6)cm(P<0.01)，平均肠功能恢复时间(40.5±13.6)和(50.1±15.6)h(P<0.05)，平均下床活动时间分别为(49.2±26.0)和74.1±27.2)h(P<0.05)，平均住院时间分别为(6.4±1.5)和(10.7±2.6)d(P<0.01)，CRP术后1d(20.33±8.29)和(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01),术后3d(16.87±7.51)和(46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6术后1d(25.76±17.78)和(39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，术后3d(15.43±5.39)和(29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01)。结论 后腹腔镜肾切除术遇到困难时，合理选择病例，转手助腹腔镜手术可作为一项安全的选择，较转开放手术组创伤小、出血少、恢复快。

后腹腔镜； 肾切除术； 手助腹腔镜

近年来，泌尿外科腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜肾切除术和肾癌根治术在各级医院已广泛开展。但对于困难的手术，如巨大肾占位，粘连较重的肾积水、结核、炎症等。许多泌尿外科医生选择后腹腔镜肾切除术时，因粘连、出血等原因无法完成，选择了开放手术的方式，Davenport K等报道3年腹腔镜肾切除术转开放手术的几率为6～8%。然而，我们认为转开放手术前，手助腹腔镜可作为一项新的选择[1]。回顾性分析2010年3月到2013年3月由单一术者行后腹腔镜肾切除术遇到困难时改变手术方式43例，其中转手助腹腔镜手术组21例(A组)；转开放手术组22例(B组)，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 病例入选标准：所有病例术前均经过术前 CT等检查明确诊断。 排除标准：有严重的心肺疾患、过度肥胖、出凝血机制障碍。转手助腹腔镜手术组21例(A组)，其中巨大肾积水、无功能肾5例，肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血4例，行单纯性肾切除术；肾癌12例，肿瘤直径4.2～8.5cm，平均5.5cm，行根治性肾切除术。男性15例，女性6例，年龄31～71岁，平均52岁，左侧14例，右侧7例。

转开放手术组(B组)22例，其中无功能肾4例，肾血管平滑肌脂肪瘤破裂4例，行单纯性肾切除术；肾癌14例，肿瘤直径4.5～9.5cm，平均5.6cm，行肾癌根治术。男性14例，女性8例，年龄34～75岁，平均55岁，左侧10例，右侧12例。

术前行彩超、CT或MRI检查，均未发现局部淋巴结、肾上腺及远处转移，亦无癌栓形成，利尿肾图示对侧肾功能正常。术前常规行心、肺、肝等器官功能检查，血压、血糖控制在围手术期范围，经术前详细评估，无明显手术禁忌症。A、B两组资料年龄、体重指数、肾肿瘤大小等指标差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 术前两组的临床资料

1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥。常规消毒、铺巾，第一穿刺点(a)位于腋后线12肋缘下，纵行切开长约2cm的切口，大弯钳钝性分离肌层和腰背筋膜，用中指将腹膜后脂肪组织分离出一间隙，放入自制扩张器，注入气体约500～900ml扩张后腹膜间隙, 3～5分钟。第二个穿刺点(b)位于肋缘下与腋前线交界处。第三个穿刺点(c)位于髂脊上方2cm与腋中线交界处。b处在食指引导下分别置入5 mm Trocar(患侧为左侧，如为右侧，置入12mm Trocar)，a处置入12mm Trocar(患侧为左侧，如为右侧，置5mmTrocar)，c处置10mm Trocar。后腹膜间隙充入二氧化碳气体，压力13mmHg左右。a、b处置入操作器械，c处置入腹腔镜。腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪。肾切除术切开肾周筋膜及脂肪囊，肾癌根治术在肾周筋膜外游离肾脏。沿肾中部后方及腰大肌前游离至肾门处，游离出肾动脉，近端应用两个Hem-o-lok夹，远端用一个Hem-o-lok夹夹闭，剪断肾动脉。同法处理肾静脉。继续游离肾后侧、肾前面及肾上极，如肿瘤侵犯肾上腺，肾上腺一并切除。将肾脏完全游离。在肾下极找出输尿管，向下游离输尿管至近髂嵴水平后上Hem-o-lok夹，切断输尿管。上述手术过程遇到困难时，转手助腹腔镜组，自b处向脐部延长6cm左右皮肤切口直至切开腹横肌，左手(患侧为左侧，如为右侧则相反)进入后腹腔进行手辅助，并可通过手辅助切口放置纱布，碰到出血可用纱布压迫止血，布巾钳夹闭切口两侧防止漏气。转开放手术组，取12肋缘下切口，连接a、b处并向腹侧延伸10cm左右，c处可放置引流管，手术方式同上。

2 结果

43例困难的后腹腔镜肾切除术在改变手术方式后均顺利完成，1例开放手术输血1000ml，术后无出血、脏器损伤等并发症，两组患者手术时间、出血量、切口长度等指比较见表2。

表2 两组的临床资料比较

注：①与B组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.01。

CRP及IL-6浓度变化见表3。转手助腹腔镜组10例创面活动性出血或损伤血管出血，视野不清；9例周围组织粘连紧密，层次不清，难以分离；2例肾门淋巴结转移。转开放手术组12例创面活动性出血或损伤血管出血，视野不清,包括1例腔静脉损伤,输血1000ml；6例周围组织粘连紧密，层次不清，难以分离；4例肿瘤巨大，暴露不清。两组患者随访10～58个月，未发现肿瘤局部复发。

表3 两组患者手术前、后不同时间CRP及IL-6结果比较

注：与术前相比， ①P<0.01；与B组比较，②P<0.01。

3 讨论

肾癌是泌尿系统常见疾病，因腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快等优点[2]，近年来成为治疗的首选方式。随着技术的发展，出现了新兴腹腔镜技术，1996年Bannenberg等首次在猪模型应用手辅助腹腔镜肾切除术获得成功，1997年Nakada等报道了第一例手助腹腔镜肾切除术，但由于手助腹腔镜技术存在器械费用昂贵、易漏气等缺点，且有些学者[3]认为优秀的外科医生完成标准腹腔镜手术的时间接近于手辅助腹腔镜，目前发展仍受到一定限制。

手助腹腔镜技术具有经腹腔途经及经腹膜后途经两种途径，国外学者[1,4]多采用经腹途径手辅助，手术空间大，解剖标志多，手术时间短、出血少、住院时间短，手术效果与腹腔镜手术相当。本研究采用是经腹膜后途经，未使用昂贵的手助器械，可直接、迅速进入手术野，分离组织少、损伤轻，对腹腔脏器干扰少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔。对于基层医院的腹腔镜初学者或手术遇到困难时尤为适用。

国内外学者[5,6]亦采取腹腔镜技术治疗复杂肾肿瘤，使腹腔镜肾切除术的适应症接近于开放手术。但是，腹腔镜技术治疗直径较大肾肿瘤，粘连较重的无功能肾脏等患者，转开放手术几率明显增大。但我们在开放手术前采取手助的方式，手术效果与腹腔镜手术相当，且仍具有微创手术的特点。

腹腔镜手术遇到困难时，转手助腹腔镜的适应症包括创面活动性出血造成视野不清、粘连严重导致分离困难、手术空间狭小等情况，但未造成严重的并发症，估计手助能顺利完成的病例；转开放手术适合出现严重的并发症，例如大血管破裂、肠破裂、周围脏器损伤，或严重粘连，手助方式无法处理的病例。

经腹膜后途径手助腹腔镜的优点：①未使用昂贵的“蓝碟”手助装置[7,8]，费用低，泌尿外科医生容易开展此项技术。本研究根据患者手掌直径大小，自肋缘下与腋前线交界处穿刺点向脐延长月6cm皮肤切口，辅助手直接进入后腹腔，用布巾钳钳夹切口两侧，防止漏气，不影响操作。②手的辅助下，增加了触觉感受方位感和手操作能力，清楚明确解剖关系，利于显露视野，便于术中分离、切开、缝合、打结等精细操作，分离肾蒂血管及输尿管更加安全和容易，明显缩短手术时间[9]。③通过手辅助切口放置纱布，碰到出血可用纱布压迫止血，再使用电凝止血，避免了吸引器反复吸血，从而缩短手术时间。④标准腹腔镜手术需术后延长6cm切口取出标本，而手助腹腔镜技术可从手助口取出标本，并未增加患者创伤，且能加快手术进程，较开放手术相比，仍具有创伤小，恢复快，出血少等优点。⑤手助腹腔镜手术中遇到紧急大出血等情况，可以直接用辅助手压迫，再进一步处理，避免了腹腔镜下无法操作的困境。当患侧为右侧时，需右手辅助，左手操作，对于右利手术者来说，增加了难度。但我们认为，通过模拟器的训练，手辅助病例数的增加，左手亦可以达到右手同样的熟练程度。国外亦有学者在缝合时为节省时间，采取双手同时缝合，且左右手缝合熟练程度是相同的。所以，通过大量手术经验的积累，熟练程度的增加，左手操作会达到右手操作同样的效果。

后腹腔镜肾切除术遇到困难时，转手助腹腔镜较转开放手术显然具有明显优势。且转手助腹腔镜手术在切口长度、手术时间、术者出血量、肠道恢复时间、住院时间等方面，与标准腹腔镜相当[10]，虽然标准腹腔镜手术仍是主流，但我们认为手助腹腔镜技术是标准腹腔镜的有益补充，并不是技术的“过度”，更不是技术上的落后。当后腹腔镜下肾部分切除术、较大的肾上腺肿瘤切除术、肾盂成形术、膀胱根治性切除术遇到困难时，同样可以采取手助的办法，有待进一步的临床研究。

4 结论

当后腹腔镜肾切除术遇到困难时，转手助腹腔镜是一项安全、有效、可行的选择，并具有标准腹腔镜同样的效果。转开放手术适合出现严重并发症或者镜下无法操作的手术。随着手助腹腔镜技术的不断进步和手术设备的不断完善，相信手助腹腔镜技术会受到越来越多泌尿外科医生的欢迎。

[1]Parkyong Hyun,LeeEun Sik,KimHyeon Hoe,etal.Long-term oncologic outcomes of hand-assistde laparoscopic radical nephrectomy for clinically localized renal cell carcinoma:a multi-institutional comparative study[J].Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques,2014,24(8):556-562.

[2]吴金光.老年肾癌患者开放手术与后腹腔镜手术的疗效比较[J].河北医药，2013,35(09)：1346-1347.

[3]Percegona LS, Bignelli AT, Adamy A Jretal. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: comparison to pure laparoscopic donor nephrectomy.[J] Transplant Proc,2008,40(3):687-688.

[4]Gabr H Ahmed,Roberts W William,Wolf Jr Stuart J,etal.Hand-assited and standard laparoscopic radical nephrectomy after prior renal surgery[J].Canadian Journal of Urology,2014,21(1):7141-7144.

[5]邢念增，王明帅，牛亦农，等.腹腔镜巨大肾癌根治术加下腔静脉II级瘤栓取出术一例[J].中华医学杂志.2012，92(36)：2591-2592.

[6]吕文成，王文营，张道新，等.不同分级肾静脉瘤栓后腹腔镜左肾癌根治术的可行性[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(05)：32-329.

[7]陈丽结，刘燕，梁水珍，等.蓝碟手助技术在全腔镜三切口食管癌的应用及配合[J].医学信息.2011,24(11):405-405.

[8]陈帆，陈帆昶，朱洪亮，等.无蓝碟手助腹腔镜巨脾切除术15例报告.中国微创外科杂志[J].2012，12(08)：690-691.

[9]葛雷，单中杰，胡建庭，等.手助腹腔镜肾切除术15例临床体会[J].当代医学,2013,19(3)：24-25.

[10] 毕满华，郭志文.后腹腔镜下与开放式两种肾细胞癌根治术临床疗效分析[J].安徽医药.2013,17(2)：230-232.

Therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy by hand-assistance and open operation

ZHAO Guo-bin1, KONG Yang-ping1, TANG Yu-hong2,etal

(1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 2.CollegeofLaboratoryMedicine,HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 3.DepartmentofEmergency,ZhangjiakouShalingziHospital,Zhangjiakou075000,Hebei)

Objective To compare the clinical results of open and hand-assisted laparoscopic nephrectomy converted from difficult retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 43 patients transformed by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy were retrospectively analyzed. Of them, 21 cases accepted hand-assisted laparoscopic (group A) and 22 cases were converted open surgery (group B). The surgery time, blood loss, incision length, intestinal function recovery time post surgery, ambulation time after surgery, CRP, IL-6 and days in hospital were observed.Results All the surgeries were completed successfully. The average surgery time of the two groups were (124.1±22.5) and (154.1±30.5) min(P<0.05), blood loss were (132.0±31.4) and (344.1±72.3)ml(P<0.01)，incision length (6.5±0.6) and (17.1±2.6)cm (P<0.01)，intestinal function recovery time were (40.5±13.6) and (50.1±15.6)h (P<0.05), ambulation time (49.2±26.0) and (74.1±27.2)h (P<0.05)，days in hospital were (6.4±1.5) and (10.7±2.6)d (P<0.01), CRP in post-operation 1d were (20.33±8.29) and(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01), in post-operation 3d were (16.87±7.51) and (46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6 in post-operation 1d were (25.76±17.78 ) and (39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，in post-operation 3d were (15.43±5.39) and (29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01).Conclusion When retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is difficult, hand-assisted laparoscopic is secure, and less invasive, less blood loss, faster recovery than open surgery.

Retroperitoneal laparoscopy; Nephrectomy; Hand-assisted laparoscopy

河北省医学科学研究重点项目(ZL20140296)；张家口市科学技术与发展计划指导项目(1321124D)

R 692.9

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.022

2014-09-22； 编辑： 张文秀)