散发期重症手足口病的临床特征及早期识别

张爱明 郑梅 朱小燕

(湖北医药学院附属襄阳医院儿科， 湖北 襄阳 441000)

散发期重症手足口病的临床特征及早期识别

张爱明 郑梅 朱小燕

(湖北医药学院附属襄阳医院儿科， 湖北 襄阳 441000)

目的 分析流行期与散发期重症手足口病(HFMD)的早期临床特征间的差异，探讨其散发期重症HFMD早期识别的临床特征。方法 回顾分析2012年1～7月我市重症HFMD 225例及2013年1～7月重症HFMD 85例，将其分为流行组与散发组，分析两组间9个早期临床特征间的差异。分析2013年同期5岁以下发热并伴随这些相关症状的患儿120例(最终确诊重症HFMD11例)，Logistic回归分析进展为重型HFMD的危险因素。结果 发病年龄、发热、精神差、呕吐、惊厥5个症状发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)；典型皮疹在散发组发生率明显偏低，差异有统计学意义(P<0.01)；惊跳、肢体抖动、意识改变在散发组发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析发现：惊跳是5岁以下发热、精神差患儿进展为重型HFMD的危险因素。结论 散发期重症HFMD早期大多缺乏典型的皮疹；惊跳、肢体抖动、意识改变发生率高。惊跳是早期识别重症HFMD的重要临床特征。

重症； 手足口病； 早期； 惊跳

手足口病 (HFMD) 是肠道病毒引起的儿童期常见急性传染病之一，多发生于 5 岁以下的婴幼儿，临床主要表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡。常见致病菌为肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型，多为轻症，预后良好；但少数患儿可并发中枢神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎和急性迟缓性麻痹等，病情进展迅速，病死率高[1，2]。襄阳市2008年HFMD开始流行，2008～2012年我院PICU为全市三家重症HFMD救治单位之一，2012年秋季开始，我市HFMD进入散发期，我院成为全市唯一重症HFMD救治单位。本研究将我院2012及2013年两年1～7月分别收治的重症HFMD 225例和 85例进行分析，寻找流行期与散发期重症HFMD早期临床特征间的差异，并探讨重症HFMD早期识别的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 依据卫生部颁发的《手足口病诊疗指南》(2010年版)关于HFMD重症病例的诊断标准[3]，第一组：我院2012年1～7月确诊为重症HFMD 225例，男118例，女107例，年龄(25.6±17.2)个月。第二组：2013年1～7月确诊为重症HFMD 85例，男46例，女39例，年龄(29.2±22.1)个月。第三组：2013年1～7月我院5岁以下发热≤3天、精神差，且伴随皮疹、呕吐、惊跳、肢体抖动、意识改变、惊厥等症状至少一条，共120例，男68例，女52例；最终确诊重症HFMD 11例，男6例，女5例。

1.2 方法 将第一组设为流行组；第二组设为散发组，分析两组间9个早期临床特征间的差异。分析第三组，进行Logistic回归分析，分析重型HFMD的早期危险因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件包进行数据统计分析。计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ2检验。对第三组进行多因素Logistic回归分析，计算OR值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行组与散发组间9个早期临床特征间的差异见表1。

2.2 对第三组进行多因素Logistic回归分析，前进法，α=0.05，对皮疹、呕吐、肢体抖动、惊跳、意识改变、惊厥等6 个变量行回归分析，其主要参数见表2。

表1 流行组与散发组间9个早期临床特征间的差异[n(×10-2) ]

3 讨论

HFMD的主要并发症有脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿和循环衰竭；其主要死因为神经源性肺水肿和肺出血，进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率

表2 重症HFMD6个早期危险因素Logistic回归分析

高达83%。卫生部在2008年及2010年出台的两个HFMD诊疗指南，对国内HFMD的规范化诊疗及重症HFMD患儿的成功救治起到了关键作用。我市自2008年开始，HFMD的普通病例均在传染病医院门诊或住院部治疗，重症HFMD则转入市3家三甲医院儿科监护治疗。而自2012年入秋后我市HFMD进入散发期，HFMD病例大多皮疹不典型，与蚊虫叮咬的皮疹不易区分，且部分皮疹出现晚或持续时间短暂，易被家长和医务人员忽视，较多病例在发现时已为重症病例。本研究以重症HFMD在流行期与散发期临床特征的不同为切入点，分析早期临床特征的不同，在散发期为家长和基层医生寻求易发现的早期重症HFMD症状，从而早期(尤其在尚无皮疹时)甄别出重症HFMD，为救治赢得时间。

流行期HFMD多在医院监护，重症HFMD病例大多由医护人员通过呼吸心率快，血压高、末梢循环不良、白细胞升高、血糖升高等而发现[4]。散发期HFMD因多缺乏典型皮疹，早期易被漏诊，常因发热不退、精神差、呕吐、惊跳、肢体抖动、意识改变等症状出现而确诊。本研究显示，重症HFMD在发病年龄、发热、精神差、呕吐及惊厥等临床体征方面，流行期和散发期两组间无差异，这与重症HFMD神经系统受累有关，患儿精神差伴有发热的概率近乎100%，呕吐发生率达66%左右，而惊厥发生率偏低，故两组间差异不显著，这与国内的报道基本一致[4～6]。而惊跳、意识改变、肢体抖动在重症HFMD发生率较高，且本研究显示散发期较流行期发生率更高，甚至成为首发症状；这对早期识别重症HFMD具有重要意义。

惊跳的发生率在重症HFMD中较高，本研究显示，在散发期重症HFMD达76.5%。通过对散发期120例患儿(第三组)回归分析显示，惊跳是早期识别重症HFMD的重要临床特征。这与邹东方、廖建湘等报道一致[4]。目前国内外研究已揭示了EV71的精确结构， EV71感染以及扩散途径与脊髓灰质炎类似，多通过逆向轴突转运系统进入中枢[7，8]。患儿轴突受损，可能是早期有惊跳、肢体抖动发生的原因；患儿脑实质尤其是网状系统的损害可能早于脑膜受累，意识改变可能成为较早症状；而HFMD患儿出现精神差、呕吐一般提示有颅内压增高。EV71感染的患儿几乎均有脑干脑炎[9]。一旦炎症导致脑干受损严重，交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放及机体处于应激状态，即可引发神经源性肺水肿、出血、休克、急性呼吸窘迫综合征[10]。重症HFMD成功救治的关键在于早发现，早诊断，早治疗。

4 结论

5岁以下发热5天内、精神差，尤其是伴呕吐的患儿，一旦发现惊跳，需警惕重症HFMD；以利于散发期重症HFMD的早期诊治。惊跳是家长及基层医生较易识别的症状，在基层易于推广。

[1]Li JL，Li D，Wang YQ，etal．Clinical analysis oil hand-foot-mouth disease with neurological symptoms：A report of 133 cases[J].Chin Pediat Emerg Med,2009,16(2):169-171.

[2]Cho HK，Lee NY, Lee H,etal.Enterovirus 71-associated hand,foot and mouth diseases with neurologic symptoms,a university hospital experience in Korea，2009[J].Korean J Pediatr，2010，53(5)：639-643.

[3]中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南 (2010年) [S/OL]. [2010-4-21]. http://www.moh.gov.cn.

[4]邹东方，廖建湘.累及神经系统的手足口病70例[J].实用儿科临床杂志，2012,27(22)：1716-1719.

[5]施学文，闫钢风，邵雷. 手足口病合并脑膜炎的早期预测因素分析[J]. 临床儿科杂志，2012,30(11)：1016-1019.

[6]喻文亮，于毅. EV71所致重症手足口病的诊治 [J]. 中国厂矿医学，2008，21(3)：257-258.

[7]Wang X，Peng W，Ren J，etal. A sensor-adaptor mechanism for enterovirus uncoating from structures of EV71 [J].Nat Struct Mol Biol，2012，19(4)：424-429.

[8]Plevka P，Perera R，Cardosa J，etal. Crystal structure of human enterovirus 71 [J]. Science，2012，336(6086)：1274.

[9]Fu YC，Chi CS，Chiu YT．etal. Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child，2004，89(4)：368-373.

[10] Solomon T，Lewthwaite P，Perera D，etal. Virology．epidemiology，pathogenesis，and control of enterovirus 71[J].Lancet Infect Dis,2010，l0(11)：778-790.

Analysis of clinical features and early identification of sporadic period of severe hand, foot and mouth disease

ZHANG Ai-ming ZHENG Mei ZHU Xiao-yan

(DepartmentofPediatrics,TheAffiliatedXiangyangHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Xiangyang441000,Hunan,China)

Objective To analyze the differences of clinical symptoms between epidemic and sporadic periods of severe hand, foot and mouth disease, and explore the clinical symptoms of early recognition of severe hand, foot and mouth disease. Methods 225 patients (1-7 months of 2013) and 85 patients (1-7 months of 2012) of severe hand, foot and mouth disease were retrospective analyzed, and they were divided into epidemic group and sporadic group, and analyzed the two groups of 9 early clinical characteristic symptom differences. Under 5 years old 120 cases fever accompanied by these symptoms of the same period of 2013 were retrospective analyzed (11 cases were finally diagnosed of severe hand, foot and mouth disease), Logistic regression analyzed of risk factors for progression to severe hand, foot and mouth disease.Results The incidences of 5 symptoms of age of onset, fever, vomiting, spirit, convulsions were no significant difference (P>0.05); The typical rash in sporadic group was significantly lower, the difference was statistically significant(P<0.05); The incidences of startle, limb jitter, consciousness change in sporadic group were higher, fever within 3 days was much higher, the difference was statistically significant(P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that: startle was the risk factor of the patient under 5 years old with fever, poor mental progressed to severe hand, foot and mouth disease.Conclusion Severe hand, foot and mouth disease in sporadic period lacked typical rash in early stage ; startle, change of consciousness; limb jitter had high incidence. Early recognition of startle symptom was important.

Severe; Hand, foot and mouth disease; Early; Startle

R 723.19

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.036

2014-04-01； 编辑： 张文秀)