颅脑损伤围手术期凝血机制异常原因分析*

黄警锐 刘科

(重庆市急救医疗中心神经外科， 重庆 400014)

颅脑损伤围手术期凝血机制异常原因分析*

黄警锐 刘科

(重庆市急救医疗中心神经外科， 重庆 400014)

目的 分析颅脑损伤围手术期引起凝血机制异常的原因及特点，探讨其危险因素，寻求针对性处理措施。 方法 分析住院神经外科39例行开颅手术后出现凝血象明显异常的颅脑损伤病例，统计术前、术中及术后凝血象中凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)的数据，结合术中输血量、输液量及术前格拉斯哥(GCS)评分，使用统计学分析软件，找出围手术期凝血机制异常的原因。 结果 术中输血>1500ml或者输液>3000ml的病例，术中及术后的PT和APTT均明显延长且具有统计学意义(P<0.05)，以术中的变化结果最为明显；术前GCS3～8分的病例出现凝血异常的情况明显高于GCS9～12分组；12例于7天内死亡，总死亡率为31%，其中GCS3～8分的有11例，占GCS3～8分病例组的55%，远高于文献统计重型颅脑损伤死亡率(27%)。 结论 引起围手术期凝血异常的原因较多，合并凝血异常的颅脑损伤病例死亡率较高，需重视并采取针对性措施，避免不良后果。

颅脑损伤； 围手术期; PT; APTT

颅脑损伤患者围手术期合并凝血机制异常较为多见，严重时可干扰手术进程，也是引起迟发性颅内出血的常见原因，并直接影响到患者预后。对其发生机理缺乏完整研究其病死率较高，故针对其发病特点及其原因，笔者对近期收治的颅脑损伤手术病例进行围手术期凝血象中的PT及APTT进行数据分类，结合其临床表现，对数据中39例凝血象发生异常的原因进行分析，力图寻求更好的治疗措施。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组男34例，女5例；年龄22～81岁，平均47岁。其中开放性颅脑损伤5例，闭合性颅脑损伤34例。致伤原因：交通事故伤31例，重物砸伤3例，坠落伤3例，打击伤2例。术前GCS9～12分19例，3～8分20例。受伤前有凝血功能异常病例未纳入本组。

1.2 病情分类 硬膜外血肿6例，硬膜下血肿18例，脑内血肿合并脑挫裂伤15例。其中入院时因伴有头皮撕脱伤、严重颅底骨折、其它生命脏器损伤合并有术前失血性休克8例。

1.3 试剂与仪器 采用法国STA Compact全自动凝血分析仪，及配套试剂、校准品。

1.4 标本采集与检测方法 患者入院0.5小时内，在非静脉输液侧肢体进行第一次静脉抽血2 ml(±0.1ml)，置于凝血象抗凝采血管(枸橼酸钠)内送检，1小时内检测完毕。本组所有患者在入院2小时内行开颅手术，术中(手术进行约2小时)再次抽血送检，于术后1小时内进行第三次抽血送检。

2 结果

2.1 术中不同输血量与凝血相中PT、APTT的关系比较 在术中输血>1500ml的病例中，术中及术后PT、APTT的变化明显，与<1000ml的病例比较有统计学差异(P<0.05)，术中输血包括红细胞悬液和血浆，见表1。

2.2 术中不同输液量与PT、APTT的关系比较 在术中输液量达到3000±ml的时候，术中及术后的PT、APTT的变化明显，与2000±ml的病例比较有统计学差异(P<0.05)，术中输液包括晶体液和胶体液，见表2。

2.3 不同GCS评分与PT、APTT的关系比较 GCS<8分的病例出现凝血异常的情况明显高于GCS9～12分组，这种情况在术前、术中及术后均存在，两者比较有有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表1 术中输血量与PT、APTT的关系比较(秒

注：与<1500ml组比较，①P<0.05

表2 术中输液量与PT、APTT的关系比较(秒

注：与2000±ml组比较，①P<0.05

表3 GCS评分与PT、APTT的关系比较(秒

注：与GCS9～12组比较，①P<0.05

2.4 本组病例中有12例于7天内死亡，死亡率为31%。本组病例中GCS 3～8分的一共有20例，死亡11例，占55%。

3 讨论

术前和术中检测凝血象指标中PT和APTT可以快速反映机体外源性和内源性各种凝血因子的综合情况[1]。现已明确：人的凝血功能主要与血液中所含血小板、各种凝血因子、纤维蛋白原和钙离子的含量及功能有关。颅脑损伤时患者因创伤、失血、酸中毒、低体温等意外情况改变了原有血液中的许多成分含量及功能状态，再加上围手术期不当的输血补液及手术过程中的失血，致使出血及凝血状态发生异常，严重时将引发不良后果。

3.1 血容量的改变和外源性血液制品输入。颅脑伤如伴有颅内大血管损伤、累及静脉窦的颅底骨折、头皮大面积撕脱等在院前处置不当，或合并全身多发伤未及时得到有效治疗的患者，多有超出自身代偿能力的血液丢失。失血性休克对凝血功能的影响已得到大家认同[2]，术前或术中患者接受输血是维持正常血压的重要措施，但是按现行医用血液管理体制决定患者只能接受库存成分血制品的输入。有资料统计离体成分血浆经72小时存放后血小板的损失达到50%以上，同时各种凝血因子已大部失活，且库血为了储存需要还加入了一定比例的抗凝剂,而单纯输入的红细胞悬液几乎就不含血小板和凝血因子[3]，所以大量库存成分血的输入将引起患者凝血象的改变也就不可避免。血压不稳定的患者开颅手术应更为谨慎，应在血压正常后再考虑开颅手术的安排；开颅手术的操作应尽量简单化，以降低颅内压为手术最终目的，必要时可分次手术；严格控制手术时间，减少手术中出血，限时限量输入1∶1红细胞悬液及新鲜血浆；如果短时间内失血量过多，应及时输入冷沉淀及血小板，而不是发现凝血异常后再进行补救，因为此时大量有效凝血成分将随术中失血快速流失[4～6]。

3.2 晶体液和胶体液输入过多。抢救过程中晶体液和胶体液短时间内大量输入，势必导致稀释性凝血障碍，包括血小板、凝血因子和纤维蛋白原的相对缺乏是引发患者早期凝血象改变的主要原因。由于全麻后引起广泛血管床扩张，出现血容量的相对不足，导致全麻显效后患者普遍出现血压下降的情况，而受伤早期因血液的浓缩，血色素往往不能达到临床用血的要求，为保证血压及灌注，麻醉医师除了使用升压药物以外，还会将晶体液及胶体替代液大量快速输入以提升血压。但普通液体大量输入带来的血液有形成分的稀释常被忽略，有实验证实短时间内快速输入晶体液超过本身血容量25%即可发现凝血过程明显延长[6]。常用的胶体如琥珀酰明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉一次性输入1000ml即可发现血小板凝集反应异常，1小时后凝血因子I、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ均快速降低，其中由羟乙基淀粉引起的因子Ⅷ的减少还不能单纯用稀释来解释[7]。造成手术时间的延续和术中的止血越来越困难，本组甚至还发生1例术中远离手术区域的自发性脑内出血，其术中输液量超过了6000ml。因此手术者应主动配合麻醉医师管理好患者出入量，提醒术中输液应量出而入、均匀补给，晶胶搭配。最好术前置放中心静脉压管，客观监测机体液体需求量。如连续输入普通液体达3000ml以上血压仍难以维持，这时应考虑输血，同时补充血小板和新鲜血浆。

3.3 严重颅脑损伤时机体低体温、酸中毒和内源性活性物质的释放对凝血机能的影响。本组GCS3～8分的术中出现凝血异常达45%，明显高于GCS9～12分组。严重创伤后常合并有低体温、酸中毒及凝血紊乱等情况，而三者之间将互为因果，形成"三联征"，救治十分困难[8,9]。随着体温的逐渐下降，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性可降到正常体温时的20%～30%，并抑制血小板的活化和聚集;而在机体pH值逐渐下降至7.0时，血小板收缩止血的功能及凝血因子Ⅶa和Ⅶa/TF复合物的活性均明显下降，而凝血因子Xa/Va激活凝血酶原的速率随之降低;在酸性环境下，凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+的亲和力也将下降[10～12]。颅脑损伤后脑组织及血管内皮细胞受损的同时，血脑屏障被破坏，可使组织促凝血酶原激酶引起凝血活化，造成广泛的机体血小板和凝血因子的消耗，很快(伤后6小时内)由高凝状态转为继发性纤溶亢进，最后导致弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。这种状态和脑组织损伤的程度成正相关，如患者已有脑疝形成引起视丘下部损害，异常的血管活性肽释放也对凝血机制造成干扰[13]。这一理论也是特重型颅脑损伤和进展型颅内压升高的患者在术中止血尤为困难的原因之一，在这种理论指导下，不难理解为什么强调颅脑伤的患者入院初期要仔细观察神经系统体征及全身情况的变化，以及动态CT复查的必要性。处理严重颅脑损伤的患者一定要在迅速控制高颅压的同时还要处理好包括酸碱平衡在内的全身综合情况，避免中晚期脑疝的长时间发生，阻断高颅压带来的一系列不良连锁反应[14]。对病重或体质较差者可以采取损伤控制性手术的原则，以分阶段手术方式，首先解决危及生命的损伤，然后纠正休克、呼吸窘迫和酸中毒，改善凝血功能，待全身情况相对稳定后再完成确定性手术[15]。

3.4 颅脑损伤患者的凝血象异常还受其他非疾病因素的干扰，如血样的不规范采集与保存、采集管内抗凝剂的种类选择、采血前已有含β-内酰胺类抗生素的输入等[16]。需要强调的是PT和APTT对单一凝血因子的减少并不敏感，仅凭PT和APTT两项指标还不能完整地反映患者凝血机能的最终情况，必须在随后的实验室检查中补充其他相应的凝血象指标加以完善。

4 结论

重视颅脑损伤患者围手术期对凝血功能造成影响的高危因素，整体全面的分析凝血功能异常的原因，尽量避免医疗过程中不当的救治措施，尽快采取直接有效的治疗手段，可以有效减少因凝血障碍所导致的严重后果，降低死亡率，提高临床疗效。

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Analysis of the cause of perioperative coagulation abnormalities of brain injury

HUANG Jing-rui, LIU Ke

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014 )

Objective To analyze the causes and characteristics of perioperative coagulation abnormalities of brain injury and study the risk factors and explore the pertinent treatment measures. Methods Retrospective analysis was performed on 39 cases of traumatic brain injury with post-operative coagulation abnormalities underwent craniotomy. The prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) was gathered before, during and after operation, with consideration of the blood transfusion, infusion quantity and preoperative GCS score. We analyzed the mechanism of perioperative coagulation abnormalities using statistical analysis software. Results For cases of which intraoperative blood transfusion volume> 1500ml or infusion quantity> 3000ml，the intra and post-operative PT and APTT were statistically significantly prolonged (P<0.05), the differences of post-operative data was more significant. For cases of which preoperative GCS score were between 3 to 8, the incidence ratios of coagulation abnormalities were significantly more than those of GCS score were between 9 to 12. 12 patients died in 7 days, the mortality was 31%, 11 of them were in the group of preoperative GCS score 3～8, of which the mortality was 55%. This is significantly higher than the mortality of the severe traumatic brain injury(27%) according to reported.Conclusion There are many causes of perioperative coagulation abnormalities. The mortality of brain injury cases with perioperative coagulation abnormalities was significantly higher. We should pay attention to and take appropriate measures to avoid adverse consequences.

Brain injury; Perioperative; PT; APTT

重庆市卫生局特色专科资助项目(2010-52)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.040

2014-04-08； 编辑： 张文秀)