经后路复位椎弓根钉内固定术治疗强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位的疗效观察

陈　果，陈建梅，张永光

1.350025　福州，福建中医药大学福总教学医院；2.350025, 南京军区福州总医院骨一科

经后路复位椎弓根钉内固定术治疗强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位的疗效观察

陈果1，陈建梅2，张永光2

1.350025福州，福建中医药大学福总教学医院；2.350025, 南京军区福州总医院骨一科

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种以中轴关节慢性炎性反应为主的全身性、进展性疾病，病程后期多有颈椎受累，表现为颈痛、颈部僵硬及活动受限。随着病情发展，2.0%～6.7%的患者会发生寰枢椎脱位[1]。南京军区福州总医院骨一科于2009-04至2013-06采用经后路复位椎弓根钉内固定术治疗AS合并寰枢椎脱位的患者10例，临床疗效满意。

1对象与方法

1.1对象10例中，男9例，女1例，年龄(45.0±6.2)岁。AS病程(18.6±4.1)年，寰枢椎脱位病程(9.2±3.6)d。所有患者入院后行颈椎X线片、CT、MRI等检查及HLA-B27、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)等检验。X线片提示：颈椎生理曲度变直，寰椎稍向前位移，颈椎呈“竹节样”改变。CT提示：寰枢椎关节对位不正，齿突到寰椎两侧距离不等。所有患者HLA-B27阳性，RF阴性，CRP (66.24±30.79) mg/L，ESR (75.38±18.95) mm/h。临床表现为不同程度的颈枕部疼痛、颈部僵硬、活动受限，以及强直性脊柱炎的特有表现(全身多处关节慢性疼痛、驼背畸形、不能平躺及难以维持水平视线)。其中5例入院时有神经症状，表现为四肢不同程度运动及感觉障碍。脊髓损伤按Frankel[2]分级：D级5例，E级5例。术前JOA[3]评分(12.7±1.7)分。

1.2术前准备

1.2.1全身情况评估术前全面评估心肺功能及消化功能等，请相关科室会诊治疗系统性病变，改善一般情况，排除手术禁忌证。本组1例有胃出血病史，围术期加强护胃处理，未出现胃出血情况。

1.2.2颅骨牵引术前行颅骨牵引，牵引质量2.0～4.0 kg，根据复位情况，调整质量。平均牵引1周左右，复位后用2.5～3.0 kg质量维持牵引。术前易复位者，行后路椎弓根钉内固定术；难复位或不可复位者，需行前后路联合术。经颅骨牵引后，本研究患者脱位的寰枢椎基本复位，可行手术治疗。

1.2.3脊柱后凸Cobb角测定AS患者后凸Cobb角与寰枢椎半脱位密切相关，随着病情进展，当颈椎受累出现强直时，后凸畸形截骨角度与平视功能密切相关[4]。因此，后凸角度大小决定是否需行截骨矫形术以重建矢状面平衡，当后凸Cobb角>50°需行椎板V形截骨手术[5]。本组病例后凸Cobb角为42.4°±6.2°，暂不考虑截骨矫形术。

1.2.4实验室检查及药物治疗8例入院时CRP、ESR不同程度偏高，提示慢性炎性反应处于活动期，不宜立即行手术治疗，予柳氮磺吡啶，500 mg，口服，2次/d；甲氨蝶呤，2.5 mg，口服，1次/7 d；甲泼尼龙片，4 mg，口服，1次/d；塞来昔布胶囊，200 mg，口服，2次/d。经10 d左右药物治疗后，CRP、ESR恢复至正常水平，可行手术治疗。

1.3手术方法采用气管插管全麻，俯卧位，将头置于马蹄形固定架上，呈轻度屈曲位，使枕骨与颈椎之间分开，将宽胶布横向绕枕骨固定于固定架两侧，再自枕骨纵向向前固定，最后用宽胶布将颈背部皮肤皱褶拉平，保护眼睛不要受压。常规消毒铺巾后沿枕后隆突至C3棘突做颈后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带，将枕下小肌群由中线分开，剥离显露出寰椎后弓、枢椎棘突椎板及枕骨基底部。用神经剥离子探查寰椎后弓内侧壁和侧块的范围，应用寰椎椎弓根螺钉与枢椎椎弓根螺钉定位[6-8]，以寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓下缘以上2 mm的交点为进钉点，用2 mm磨钻去除少量皮质骨，在冠状面上内倾10°～15°，矢状面上钉尖向头端倾斜5°～10°缓慢钻入，置入定位针。在枢椎侧块中点内上约2 mm确定进针点后，用2 mm磨钻去除少量皮质骨，用开路椎在水平面上内倾20°～25°，矢状面上上倾10°～15°缓慢钻入，无突破感，置入定位针。透视显示定位针位置和方向无误后，扩孔、攻丝，置入合适螺钉，C形臂X线机透视确定各螺钉的位置。选择合适长度的固定棒，预弯成一定弧度，产生一定的提拉作用，使向前脱位的寰椎复位。C形臂X线机透视检查内固定位置是否满意。用磨钻在寰椎后弓及枢椎椎板皮质打磨出粗糙面进行植骨，本组中4例选择自体髂骨，6例选择山西奥瑞人工骨，将所需骨修剪成颗粒状，植入寰枢椎后弓表面及其间的区域，压实。放置针刺负压引流管，逐层缝合切口。

1.4术后处理术后常规心电监测24 h，48～72 h拔除引流管，常规使用抗生素3 d，伴有神经症状者予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴入3 d。针对AS，予非甾体类抗炎药控制慢性炎性反应，缓解疼痛和僵硬感。术后3～5 d头颈胸支具保护下床活动，支具制动3个月。术后1、3、6、12个月复查X线片，之后每年1次，随访复查X线片和CT，以了解内固定位置和植骨融合情况。

2结果

所有患者随访(21.0±11.1)个月。术后6个月随访时，颈枕疼痛VAS评分为0分，四肢感觉、运动功能明显改善。术后JOA评分(15.4±4.0)分，较术前明显改善(t=22.84，P<0.05)。随访发现5例有脊髓损伤表现的患者脊髓功能均不同程度地恢复，Frankel评分由D级恢复致E级。X线片示：内固定及寰枢椎位置较满意，未出现螺钉松动、移位、断裂和寰枢椎再脱位、失稳现象。CT示：植骨区骨性愈合。典型病例影像学资料见图1。

图1　经后路复位椎弓钉内固定术治疗强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位治疗前后比较

3讨论

3.1AS合并寰枢椎脱位的流行病学和临床特点AS是一种慢性炎性疾病，我国患病率约为3%[9]。AS合并寰枢椎脱位作为一种自发性脱位，其机制可能与肌腱、韧带附着点长期慢性炎性反应有关，后者使局部肌肉、韧带、关节囊水肿松弛和局部骨质脱钙而引起寰椎横韧带松动。AS合并寰枢椎脱位主要表现为颈部及全身多处慢性疼痛伴活动受限；进行性的自下而上的脊柱活动受限、后凸畸形；脊髓受压导致肢体麻木无力，大小便功能障碍等神经症状。影像学提示有骶髂关节炎、椎体“竹节样”改变、脊柱后凸畸形及寰枢椎脱位。

3.2寰枢椎脱位的后路手术技术寰枢椎脱位治疗目的是解除脊髓和神经压迫，恢复解剖关系，重建寰枢椎稳定性，尽量保留颈椎活动功能。早期的Gallie钢丝、Brooks钢丝、Apofix椎板夹固定技术只固定了寰椎后弓和枢椎椎板，而存在固定点离旋转中心远、不能控制脊椎旋转、对脊椎前后脱位不能有效复位等缺点，临床已较少使用[10]。Margerl经关节突螺钉内固定术极大提高了寰枢椎稳定性及植骨融合率，但要求术前寰枢椎达到解剖复位，而且进钉上倾角度较大，存在一定损伤脊髓和椎动脉的风险[11-14]，这对于一些难以复位或不可复位的寰枢椎则不适用，使其临床应用受到较大的限制。

3.3寰枢椎椎弓根钉内固定术的优势寰枢椎椎弓根钉内固定术是近年来发展的一种新方法，国内已有报道[15,16]。相对于传统的上颈椎后路内固定系统其优势表现在：(1)寰椎的进钉点位于寰椎后弓，术中容易显露，克服了Margerl术式术野狭小、操作难度大的缺点；(2)进钉点位置较高，不必显露寰椎后弓下方的一些深部组织，减少了损伤椎动脉的风险；(3)从生物力学角度讲，椎弓根螺钉固定时钉道较长，把持力较大，术前寰枢椎脱位不需达到解剖复位，术中可利用预弯固定棒的杠杆原理使寰椎提拉复位；(4)该系统最大程度保留了颈椎活动度和生理功能。寰枢椎椎弓根螺钉内固定系统具有良好的生物力学稳定性，相对风险较小，且后侧植骨方便，有利于提高融合率，可作为治疗上颈椎疾患的优先选择方法[17]。

对于任何脊柱融合手术，植骨融合才是稳定的根本，坚强内固定的最终目的也是为了实现骨性愈合[18]。颈枕融合有严格的适应证，如发育异常的寰椎影响置钉，只有通过枕颈融合术才能提供足够的稳定性[19,20]。枕颈融合后枕颈部活动范围较单纯寰枢椎融合减少20%，且长节段固定加速融合相邻节段早期退变而发生颈椎后凸和鹅颈畸形[21]。有研究者通过比较两种术式临床疗效，发现术后JOA评分和骨质融合情况无统计学差异，而采用颈枕融合方式的患者术后颈部侧屈、旋转、屈伸活动丢失率明显高于寰枢椎融合者，因此只要能行寰枢融合就不行颈枕融合[22]。AS合并寰枢椎脱位属于自发性寰枢椎脱位，与创伤性寰枢椎脱位不同，创伤所引起的骨折可修复，而长期炎性刺激损伤的韧带及破坏的骨质不可修复，临床治疗需保证寰枢椎有足够的力学稳定性，因此本研究采用椎弓根钉加寰枢椎融合的方式治疗AS患者合并的寰枢椎脱位。

3.4注意事项(1)术前行颅骨牵引可使脱位的寰枢椎复位，观察有无神经牵拉症状，同时可以使寰枢椎相应的韧带、肌肉、关节囊松弛，为术中进一步复位打下基础。(2) AS患者病程后期出现后凸畸形，不能平卧，寰枢椎脱位后颈椎僵硬，头不能后仰。麻醉插管需肩下垫软枕，保持头低足高位，使患者上半身趋于平卧状态。(3)椎动脉紧贴寰椎的椎动脉沟进入颅内，后弓外侧有丰富的静脉丛，椎管内为延髓，因而在显露寰椎后弓时应行骨膜下剥离，不可向外剥离过多，避免椎动脉、静脉丛及脊髓损伤。(4)自体髂骨和同种异体骨是临床较常用的植骨材料，虽然自体髂骨是植骨融合的金标准，但对于两者的选择，临床上仍存在不同观点。自体骨愈合率较高，价格便宜，但有供区切口感染、持续性疼痛、神经损伤、血肿，甚至骨盆骨折等并发症。异体骨不受骨源的限制，但本质上属于结构性移植物，主要起临时支架作用，骨诱导作用较弱且没有成骨潜能，愈合率比自体髂骨低，而且价格昂贵。本组有4例选择自体髂骨，6例选择人工骨，术后6个月影像学检查显示在植骨区均达到骨性愈合。

AS合并寰枢椎脱位患者具有特殊性，应做好术前评估，术中预防神经、血管损伤意外及术后康复指导等注意事项。后路寰枢椎椎弓根钉内固定术具有直视下安全置钉、操作简易、复位便捷、高融合率等特点，能安全有效地治疗AS合并寰枢椎脱位。

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(2014-12-05收稿2015-01-14修回)

(责任编辑武建虎)

【摘要】目的观察经后路复位椎弓根钉内固定术治疗强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位的临床疗效。方法某院2009-04至2013-06共收治10例强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位患者,均采用经颈后路复位椎弓根钉内固定术治疗，采用JOA法和Frankel分级对治疗效果进行评估。结果本组病例获(21.0±11.1)个月随访。所有患者症状均明显改善，术前JOA评分(12.7±1.7)分，术后JOA评分(15.4±4.0)分，手术前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。5例脊髓损伤患者Frankel分级从术前D级恢复至E级。所有病例术中未出现椎动脉、静脉窦及脊髓损伤，术后未出现内固定松动、断裂，随访期间寰枢椎无再移位、失稳，植骨融合满意。结论经后路复位椎弓根钉内固定术是治疗强直性脊柱炎合并寰枢椎脱位的安全有效的方法。

【关键词】强直性脊柱炎；寰枢椎脱位；椎弓根钉；颈后路

【中国图书分类号】R681.5

Posterior restoration pedicle screw technique in treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation

CHEN Guo1, CHEN Jianmei2, ZHANG Yongguang2. 1. Fuzong Teaching Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350025, China; 2.Department of Orthopedics, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350025, China

【Abstract】ObjectiveTo study the surgical therapeutics and efficacy of posterior restoration pedicle screw internal fixation technique in treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation. MethodsFrom April 2009 to June 2013，10 patients with ankylosing spondylitis with atlantoaxial dislocation were recruited. All patients underwent the posterior reduction and pedicle screw fixation treatment. The therapeutic efficacy was evaluated by the JOA method and Frankel scale. ResultsAll patients were followed up (21.0±11.1) for months. Original symptoms in all patients were significantly improved, with preoperative JOA score (12.7±1.7) points, postoperatie JOA score (15.4±4.0) points (P<0.05). Five patients with spinal cord injury recovered from a preoperative D to E by Frankel classification. All patients did not present vertebral artery, venous sinus and spinal cord injury intraoperatively, nor presented fixation loosening and fracture postoperatively. In postoperative follow-up period, no translocation and instability of atlantoaxial vertebra were detected. The bone graft fusion rate was satisfactory. ConclusionsPosterior restoration pedicle screw technique is a safe and effective method for treating ankylosing spondylitis patients with atlantoaxial dislocation.

【Key words】ankylosing spondylitis； atlantoaxial dislocation； pedicle screw；posterior cervical fusion

通讯作者：陈建梅，E-mail:bigtreecjmei@126.com

作者简介：陈果，硕士研究生，E-mail:handsomechenguo@126.com