连续性血液净化联合低分子肝素对严重脓毒症患者炎症因子的清除及肾脏保护作用

刘广明

(四川省绵阳市三台县人民医院, 四川 三台, 621100)

连续性血液净化联合低分子肝素对严重脓毒症患者炎症因子的清除及肾脏保护作用

刘广明

(四川省绵阳市三台县人民医院, 四川 三台, 621100)

摘要:目的探讨连续性血液净化(CBP)联合低分子肝素对严重脓毒症患者炎症因子的清除及肾脏保护作用。方法60例严重脓毒症患者分为观察组(n=28)与对照组(n=32)，对照组予常规治疗，观察组在此基础上采用CBP联合低分子肝素治疗。比较2组患者治疗前后血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平和APACHEⅡ评分、28 d死亡率。结果治疗7 d后，2组患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ评分明显较治疗前显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组Scr、BUN上升缓慢，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组死亡率比较无显著差异(P>0.05)。结论CBP联合低分子肝素治疗脓毒症可通过改善机体内环境、降低炎症因子水平来发挥保护肾功能及改善患者病情严重程度的作用。

关键词:连续性血液净化; 低分子肝素; 炎症因子; 凝血功能; 脓毒症

Effect of continuous blood purification

脓毒症(sepsis)是由感染所致的全身炎症反应综合征，在脓毒症基础上合并出现器官功能障碍、组织灌注不足或低血压被称为严重脓毒症，死亡率高达30%～50%[1]。脓毒症的发病机制目前尚未完全明确，但认为炎症反应和凝血功能障碍发挥了重要作用，二者相互影响共同加剧了脓毒症的恶化[2]。急性肾衰竭是脓毒症常见合并症，严重影响患者的预后[3]，因而严重脓毒症救治过程中加强对肾功能的监测与保护成为共识。2011年1月—2014年5月作者应用连续性血液净化(CBP)技术联合低分子肝素(LMWH)治疗脓毒症患者28例，并对治疗前后炎症因子水平和肾功能变化进行观察，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月—2014年5月本院ICU收治的脓毒症患者60例，包括男性39例，女性21例，年龄37～76岁，平均年龄(67.2±11.2)岁，脓毒症符合2001年国际脓毒症会议制定的脓毒症标准[4]，器官功能障碍符合Marshall标准[5]。排除标准: ① 年龄小于18岁; ② 终末期肾脏病患者; ③ 合并免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤的患者; ④ 脑出血、消化道出血等活动性出血的患者; ⑤ 入院24 h内死亡的患者; ⑥ 3个月内接受过糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者。根据治疗方法的不同将28例接受CBP+LMWH治疗的患者纳入观察组, 32例未接受CBP+LMWH治疗的患者纳入对照组。2组患者性别、年龄、原发病、急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分、血肌酐、尿素氮等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2研究方法

2组患者均按脓毒症治疗原则进行目标针对性治疗，给予去除病因，同时予控制感染、维持水电解质平衡、纠正酸中毒，强化胰岛素及营养、呼吸、循环支持治疗。观察组患者同时采用经股静脉置管建立血管通路进行CBP 治疗，治疗方案：美国百特Aqurius型血滤机及HF1200血滤器(聚砜膜)，连续静脉-静脉血液滤过模式(CVVH)模式，血液流速在200～250 mL/min，由瑞典金宝AK-200血透机Online生成置换液，前稀释，3～4 L/h, 采用低分子肝素抗凝，首剂2 000～4 000 U, 维持200～400 U/h, CBP治疗至少在3 d以上。

1.3观察指标

入院后每日采用全自动生化分析仪测定患者血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)水平，并在治疗前及治疗后7 d抽取清晨空腹静脉血，测定血清白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，采用双抗体夹心酶联免疫分析法测定(试剂盒购自武汉博士得生物工程有限公司)，严格按说明书要求进行操作。记录入院及治疗7 d后APACHEⅡ评分、28 d死亡率。

1.4统计学分析

2结果

治疗7 d后，2组患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ评分较治疗前显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组肾功能指标Scr、BUN上升缓慢，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗28 d时，观察组中死亡5例(17.86%), 对照组死亡9例(28.13%), 2组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组治疗前后血清炎症因子、肾功能及APACHEⅡ评分比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05。

3讨论

目前，脓毒症已成为临床危重病研究的热门领域，其发病机制涉及感染、炎症、凝血、免疫及组织器官损害等复杂问题，主要由细菌内毒素介导细胞激活、活化NF-κB和ERK等因子，诱导产生多种促炎细胞因子如TNF-α、IL-1β，而促炎因子可激活内皮细胞，暴露内皮下结构并释放胶原酶，启动内源性凝血途径而使凝血系统激活，并抑制抗凝、纤溶系统，造成微循环障碍[6]。凝血相关蛋白反过来又可促进白细胞和内皮细胞分泌促炎性细胞因子，因此凝血和炎症具有正反馈的相互作用。Kinasewitz GT等[7]的荟萃分析也证明发，炎症反应和凝血功能紊乱与脓毒症严重程度和死亡率相关。脓毒症病程中过量炎症介质可引起肾血流动力学异常，导致严重肾缺血及灌注不足，进而损伤肾脏功能[8]。因此，目前临床上脓毒症治疗过程中越来越重视抗凝治疗。低分子肝素是一种由肝素分解纯化而成的低分子肝素钙或钠盐，通过增强AT-Ⅲ的活性、发挥抗凝作用。有研究[9]表明其还可降低由内毒素引起的促炎因子及核因子-κB 的表达，降低黏附因子的表达以下调炎症介质水平而发挥抗炎效应。在严重脓毒症治疗中应用低分子肝素可在抗凝的同时抑制失控炎症反应[10-12]。

近年来，连续性血液净化技术在危重疾病的救治中获得了广泛应用[13-14]。连续静脉-静脉血液滤过模式(CVVH)通过模拟肾小球的滤过功能将水分、代谢废物、毒物清除出体外，减轻肾脏负担，为抗炎、营养支持等治疗提供条件；其还可以清除循环中的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎细胞因子，重建促、抗炎细胞因子的平衡，改善过度炎症反应，并能够改善患者单核细胞功能，重建免疫稳态，阻止病情的发展[15-16]。本研究对观察组患者采用连续性血液净化联合低分子肝素治疗，治疗7 d后，2组患者血清IL-6、TNF-α水平及APACHEⅡ评分较治疗前显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组肾功能指标Scr、BUN上升缓慢，明显低于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05), 表明CBP联合低分子肝素治疗脓毒症可通过改善机体内环境、降低炎症因子水平来发挥保护肾功能及改善患者病情严重程度的作用[17-19], 值得临床应用。

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combined with low molecular weight heparin on

inflammatory cytokines clear and renal protection

in patients with severe sepsis

LIU Guangming

(ThePeople′sHospitalofSantaiCounty,Santai,Sichuan, 621100)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of continuous blood purification (CBP) combined with low molecular weight heparin (LMWH) on inflammatory cytokines clear and renal protection in patients with severe sepsis. Methods A total of 60 severe sepsis patients were divided into two groups. Control group (n=32) was treated with conventional treatment, while observation group (n=28) was treated with CBP and LMWH. The levels of IL-6, TNF-α, Scr, BUN and APACHEⅡ score and mortality within 28 days were compared between the two groups. ResultsAfter treatment of 7 days, the serum levels of IL-6 and TNF-α significantly decreased and APACHEⅡ score decreased significantly when compared with the those before treatment in both groups, and those in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). The Scr, BUN in the observation group increased slowly, the level of those was significantly lower than the control group (P<0.05). There was no significant difference of mortality between the two groups (P>0.05). ConclusionCBP combined with LMWH can play a role in protecting renal function and improving the disease severity through improvement of the internal environment and reduction of the level of inflammatory factors in treatment of patients with severe sepsis.

KEYWORDS:continuous blood purification; low molecular weight heparin; inflammatory cytokines; coagulation; sepsis

收稿日期:2014-08-20

中图分类号:R 442.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-044-03

DOI:10.7619/jcmp.201503012