腹腔镜辅助下不同术式精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果

罗建仕, 陈　光, 曾四平, 沈　思, 杨　江, 管刚云, 詹　谊

(广西医科大学第四附属医院 泌尿外科, 广西 柳州, 545005)

腹腔镜辅助下不同术式精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果

罗建仕, 陈光, 曾四平, 沈思, 杨江, 管刚云, 詹谊

(广西医科大学第四附属医院 泌尿外科, 广西 柳州, 545005)

摘要:目的探讨腹腔镜辅助下不同术式精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效。方法168例原发性精索静脉曲张患者随机分为精索全结扎组(n=56)、保留睾丸动脉组(n=56)和静脉结扎组(n=56)。比较3组患者术前，术后6个月的精液质量、近远期并发症、生育、复发及卵泡刺激素(FSH)。结果3组术后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH浓度均较同组术前明显改善(P<0.05)，且静脉结扎组的改善程度最好，精索全结扎组最差(P<0.05)。静脉结扎组术后继发性鞘膜积液发生率明显低于其他2组(P<0.05)。精索全结扎组术后睾丸萎缩发生率明显高于其他2组(P<0.05)。静脉结扎组妊娠率明显高于其他2组(P<0.05)。结论采用仅结扎精索内静脉,保留睾丸动脉和精索淋巴管道的术式能更有效地提高精索静脉曲张患者术后精子质量，降低术后并发症及提高其配偶妊娠率。

关键词:腹腔镜; 精索内静脉高位结扎术; 精索静脉曲张; Palomo术式

Clinical effect of internal spermatic vein high

ligation with different operation methods on

精索静脉曲张是男性常见泌尿生殖系疾病，是由于精索内静脉蔓状静脉丛发生不同程度的伸长、扩张和迂曲[1]。该病好发于青壮年，男性人群发病率为10%～15%。本研究通过腹腔镜辅助，分离静脉、睾丸动脉和精索淋巴管，对其进行不同方式的结扎，探讨不同结扎方式治疗静脉曲张的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1月—2012年12月本院收治原发性精索静脉曲张患者168例，均经阴囊彩超和体格检查确诊。随机分为3组，每组56例。精索全结扎组，年龄17～43岁，平均(28.5±3.2)岁，左侧40例，右侧6例，双侧10例；阴囊部坠胀、酸痛10例，伴左腹、腰部放射性疼痛9例，婚后1年以上不育37例, Ⅰ度12例，Ⅱ度32例，Ⅲ度12例。保留睾丸动脉组，年龄18~41岁，平均(27.7±4.6)岁，左侧42例，右侧8例，双侧6例；阴囊部坠胀、酸痛7例，伴左腹、腰部放射性疼痛11例，婚后1年以上不育36例; Ⅰ度15例，Ⅱ度30例，Ⅲ度11例。静脉结扎组,年龄19～45岁，平均(28.0±3.2)岁，左侧38例，右侧10例，双侧8例；阴囊部坠胀、酸痛13例，伴左腹、腰部放射性疼痛7例，婚后1年以上不育36例, Ⅰ度14例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。3组患者年龄、患病情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法

全身麻醉，取平卧位，臀部略太高，健侧倾斜。于脐上缘2 cm处做5 mm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，布巾钳提起切口，Vesse气腹针穿刺入腹腔，以CO2注入形成气腹，维持气腹压1.65～1.85 kPa, 拔除气腹针,改用10 mm的Trocar置入腹腔镜，观察腹腔。在腹腔镜监视下，左侧精索静脉曲张者分别于腹中线耻骨联合上缘6 cm处、左侧髂前上棘与脐连线1/2处做5 mm切口；右侧精索静脉曲张者分别于腹中线耻骨联合上缘6 cm处、右侧髂前上棘与脐连线1/2处做5 mm切口；双侧精索静脉曲张者则分别于左侧髂前上棘与脐连线1/2处、右侧髂前上棘与脐连线1/2处做5 mm切口，在内镜监视下插入5 mm Trocar, 置入电凝钩、分离钳，于近端距离内环口约5 cm处做“H”型切口，切口腹膜，游离单侧或双侧精索内静脉血管，切开筋膜，使睾丸动脉与精索淋巴管清晰可见后，精索全结扎组患者用丝线结扎精索内静脉、睾丸动脉与精索淋巴管道；保留睾丸动脉组患者用丝线结扎精索内静脉与精索淋巴管；静脉结扎组患者用丝线仅结扎精索内静脉,阻止精索内静脉血回流,结扎术后检查无出血，拔出Trocar, 排出腹内CO2气体，撤出腹腔内器械，缝合切口，外敷敷料贴。

1.3观察指标

术前、术后6个月精液质量变化情况、近期及远期并发症(继发性鞘膜积液；精索静脉曲张复发、睾丸萎缩)发生情况、生育及复发情况以及FSH。精液质量测定:禁欲2～7 d, 手淫法采集精液，采用计算机辅助精液分析仪器测定精子密度、活动精子、畸形精子百分率。卵泡刺激素(FSH)浓度测定：早晨8：00～10：00空腹抽取待测者肘静脉血2mL，离心取血清，采用ELISA法进行测定。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组患者术前、术后6个月精子质量改善

以及FSH变化情况

3组术前精子密度、精子活率、畸形精子及FSH浓度差异无统计学意义(P>0.05); 3组术后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH浓度均较同组术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05); 但静脉结扎组的改善程度明显比精索全结扎组、保留睾丸动脉组高，差异具有统计学意义(P<0.05); 保留睾丸动脉组的改善程度较精索全结扎组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.23组患者术后并发症、精索静脉曲张复发及配偶妊娠情况

静脉结扎组术后并发继发性鞘膜积液发生率明显低于精索全结扎组、保留睾丸动脉组(P<0.05), 而精索全结扎组、保留睾丸动脉组无差异(P>0.05); 精索全结扎组术后睾丸萎缩发生率明显高于保留睾丸动脉组、静脉结扎组(P<0.05); 3组复发率无差异(P>0.05); 静脉结扎组妊娠率明显高于精索全结扎组、保留睾丸动脉组(P<0.05)，见表2。

±s)

与同组术前比较, *P<0.05; 与精索全结扎组术后比较, #P<0.05; 与精索全结扎组、保留睾丸动脉组比较, ▲P<0.05。

表2　3组患者术后并发症、精索静脉曲张复发

与精索全结扎组、保留睾丸动脉组比较, *P<0.05;

与精索全结扎组比较, #P<0.05。

3讨论

精索静脉曲张是男性不育症的主要原因之一。其临床主要表现为低精子密度、活率、畸形率高。阴囊内的正常温度要低于直肠温度2 ℃～3 ℃, 当发生精索静脉曲张或精索瓣膜损坏后，精索蔓状静脉丛血液回流受阻或发生倒流,使阴囊内温度与直肠温度相近，睾丸长期处于高温环境下。而精子的产生需要低于体温3 ℃～8 ℃的环境方可正常进行，精索静脉曲张的病理变化使阴囊温度与体温差值缩小,这些变化即使是微小的，也会扰乱正常的精子产生过程，从而抑制精子产生、质量下降而引起不育。另一方面，精索静脉曲张引起血液反流至睾丸，这些血液含有影响睾丸生精功能的物质，如肾上腺素、儿茶酚胺等肾上腺代谢产物,而两侧精索蔓状静脉丛间的吻合支较丰富,一侧血液可通过吻合支注入对侧，影响对侧睾丸功能，从而引起两侧睾丸生精障碍，严重则会导致睾丸萎缩[2]。

精索蔓状静脉丛血液回流受阻、滞留, 影响睾丸血循环, 致使血液聚积大量CO2, 最终导致血液含氧降低而碳酸增加, 随之产生大量乳酸,睾丸内静脉血淤滞形成血栓，最终引起局部小血管栓塞而使微循环灌注障碍, 睾丸微循环长期灌注不足则会影响生精干细胞和Leyding细胞功能而导致不育[3]。本研究采用精索全结扎、保留睾丸动脉、静脉结扎三种术式进行精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张，术后精子密度、精子活率明显比术前提高，而畸形精子率明显下降。FSH浓度是反映精子质量和生育能力重要的客观指标，血清FSH水平受下丘脑-垂体-睾丸轴的调控，是生精细胞发育成精子重要影响因素[4]。精索静脉曲张会导致睾丸Sertoli细胞及Leyding细胞功能不良，抑制其激素的分泌，这种抑制会通过反馈机制影响垂体FSH的水平，进一步影响睾丸的内分泌环境，影响其生精功能，导致精子质量、生育能力下降。本研究结果显示，三种术式手术后血清FSH水平显著下降，提示不同术式的精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张均有一定的效果。

目前选择何种术式行精索内静脉高位结扎仍存在争议。高位精索血管集束结扎术(Palomo术式)和单纯精索内静脉高位结扎术(保留睾丸动脉Ivanis-sevich术式)是腹腔镜治疗精索静脉曲张两种有效术式, Palomo术式操作简单，有研究者认为,由于结扎了睾丸动脉会影响睾丸血液供应导致睾丸萎缩[5]。本研究结果显示，虽然不同术式均能改善精子质量，但是改善程度不尽相同，仅结扎静脉而保留睾丸动脉和淋巴管对精液质量的改善最明显，分别与精索全结扎组、保留睾丸动脉组相比均有明显差异(P<0.05); 保留睾丸动脉组改善程度比精索全结扎组更明显。提示保留睾丸动脉对精液质量的改善起着重要的作用，故在行精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张所致的不育症时应尽可能保留睾丸动脉，有利于睾丸生精功能的恢复，提高精液质量及精子活力。而同时保留睾丸动脉和精索淋巴管对精液质量的改善更明显，可能与精索淋巴管对睾丸动脉在精液质量改善方面有促进作用有关，其作用机制尚待进一步研究。

腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张常见并发症为继发性鞘膜积液、睾丸萎缩。继发性鞘膜积液的发生与术中不注意剥离、保护精索淋巴管，结扎或损伤了淋巴管有关[6]。本研究结果显示，静脉结扎组的继发性鞘膜积液发生率最低，明显低于精索全结扎组和保留睾丸动脉组(P<0.01), 而保留睾丸动脉组与精索全结扎组无显著差异(P>0.05), 提示保留精索淋巴管道可有效预防术后继发性鞘膜积液的发生。睾丸萎缩是否与结扎睾丸动脉有关，目前尚无统一定论。孙振芳等[7]研究指出，损伤睾丸动脉会引起不同程度的睾丸萎缩。大量研究[8]证实，约80%的精索静脉曲张患者患侧睾丸出现不同程度的萎缩，若结扎睾丸动脉，则会进一步加重睾丸萎缩导致严重少精症甚至无精症，故认为应保留睾丸动脉。但也有学者认为，结扎睾丸动脉不会导致睾丸萎缩，理由是睾丸血液供应由睾丸动脉、输精管动脉(来源于髂内动脉)和提睾肌动脉(来源于腹壁下动脉)组成，三者间有丰富的吻合支，结扎睾丸动脉并不影响睾丸的血供，因此不会影响睾丸的生精功能。本研究结果显示，保留睾丸动脉组和结扎静脉组患者睾丸萎缩发生率明显低于精索全结扎组,提示虽然睾丸血液供应由睾丸动脉、提睾肌动脉及输精管动脉共同完成，但提睾肌动脉内径较细小，术中极易造损害，而仅由输精管动脉向睾丸供血能否满足需要，目前并无确切证据，因此笔者认为,行腹腔镜精索内静脉高位结扎术保留睾丸动脉是必要的。且患者术后6个月，其配偶妊娠率均有不同程度提高，虽然单纯保留睾丸动脉的妊娠率不如同时保留睾丸动脉和精索淋巴管，但也间接证明了保留睾丸动脉的重要性。

综述所述，采用仅结扎精索内静脉, 保留睾丸动脉和精索淋巴管道的术式能更有效的提高精索静脉曲张患者术后精子质量，降低术后并发症及提高其配偶妊娠率。

参考文献

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treatment of patients with varicocele

LUO Jianshi, CHEN Guang, ZENG Siping, SHEN Si,

YANG Jiang, GUAN Gangyun, ZHAN Yi

(DepartmentofUrinarySurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedical

University,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of internal spermatic vein high ligation with different operation methods on treatment of patients with varicocele. MethodsA total of 168 patients with primary varicocele were randomly divided into total spermatic cord ligation group (n=56), testicular artery preservation group (n=56) and venous ligation group (n=56). The semen quality, short and long term complications, fertility, recurrence and FSH before operation and 6 months after operation were compared among three groups. ResultsAfter operation, the sperm density, sperm motility, sperm deformity and FSH concentrations significantly improved in all the groups (P<0.05), and of the three groups, the degree of improvement was the greatest in the venous ligation group, while was the worst in the total spermatic cord ligation group (P<0.05). The incidence rate of postoperative secondary hydrocele in the venous ligation group was significantly lower than that in the other two groups (P<0.05). The incidence rate of testicular atrophy in the total spermatic cord ligation group was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05). The pregnancy rate of the vein ligation group was significantly higher than that of the other two groups (P<0.05). ConclusionApplication of surgical method of ligating internal spermatic vein only and preserving testicular artery and spermatic lymph pipeline can effectively improve sperm quality of patients with varicocele, reduce postoperative complications and improve pregnancy rate of spouse.

KEYWORDS:laparoscopy; internal spermatic vein high ligation; varicocele; Palomo operation

收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 697

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-063-04

DOI:10.7619/jcmp.201503018