多模式镇痛用于骨科下肢术后镇痛的临床观察

周红社, 霍红艳, 廖华山, 齐丰军

(陕西省西安高新医院 麻醉科, 陕西 西安, 710065)

多模式镇痛用于骨科下肢术后镇痛的临床观察

周红社, 霍红艳, 廖华山, 齐丰军

(陕西省西安高新医院 麻醉科, 陕西 西安, 710065)

摘要:目的观察多模式联合用药镇痛用于骨科下肢术后镇痛的临床效果。方法90例择期行下肢手术的患者，随机分为3组，每组30例。各组术后均使用自控静脉镇痛(PCIA), 配方为A组：舒芬太尼100 μg+生理盐水至100 mL; B组：A组基础上加氯胺酮100 mg; C组：配方同B组，手术结束前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后的疼痛程度；观察各组静脉自控镇痛期间舒芬太尼的用药总量；记录自控镇痛泵(PCA)按压次数、有效次数及不良反应发生情况。结果术后4、8、12、24 h, B、C组患者VAS评分明显低于A组；术后4、48 h, C组VAS评分低于B组; C组舒芬太尼用量和PCA按压次数均低于A、B组2组，不良反应率低于A组(P<0.05或P<0.01)。结论舒芬太尼联合氯胺酮、帕瑞昔布钠应用于骨科下肢术后镇痛中可取得良好的镇痛效果，值得临床推广和应用。

关键词:术后镇痛; 多模式镇痛; 帕瑞西布钠; 舒芬太尼

外科手术后，术后疼痛是骨科患者最常见的主诉之一，也是机体对手术创伤的一种复杂的生理、心理反应[1]，患者常因疼痛拒绝手术或导致术后功能锻炼受阻，影响功能恢复，甚至导致关节肌肉功能失用等严重并发症[2]。采用单一药物或方法镇痛无法获得良好效果，且并发症和不良反应发生率较高[3-4]。随着现代疼痛理念的更新，多模式镇痛(平衡镇痛)的概念日益受到重视[5], 即应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果[6]。本研究旨在观察舒芬太尼联合帕瑞西布钠、氯胺酮的多模式镇痛对骨科下肢术后镇痛的有效性和安全性，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月—2013年1月在西安高新医院行下肢骨折切开复位内固定手术的患者90例，其中男57例，女33例，年龄17～72岁，平均(43.27±17.42)岁，随机分为A、B、C组，每组30例。排除标准：多处骨折；长期服用止痛药物或对磺胺类药物、局麻药或阿片类药物过敏史；因精神、神经功能异常无法配合疼痛评分的患者。3组患者性别、年龄、体质量、手术形式、手术时间等无显著差异(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均采用腰麻联合硬膜外阻滞[7]，取L2~3间隙穿刺进针，蛛网膜下腔给予0.375%布比卡因2 mL, 硬膜外腔置管, 10 min后开始手术，手术结束前30 min不再追加硬膜外药物。3组患者出室均接一次性自控静脉用微量镇痛泵: A组镇痛泵药液成分为舒芬太尼100 μg+生理盐水至100 mL; B组为A组配方+氯胺酮100 mg; C组手术结束前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg, 镇痛泵配方同B组。设定静脉镇痛基础量为2.0 mL/h, 单次按压输注0.5 mL/次，间隔锁定时间为15 min。若镇痛泵内药液不足48 h, 重复配制。

1.3观察指标与评判标准[8]

密切观察患者神志、心率、呼吸与血压等生命体征，指导患者正确使用自控镇痛泵，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后的疼痛程度。其中0分为无痛，10分为剧痛。如VAS>6分需加用其他镇痛药物，记录患者术后2、4、8、12、24、48 h疼痛评分、自控镇痛泵(PCA)总按压次数和有效按压次数、舒芬太尼总用量。

2结果

2.1术后各时段VAS评分情况

术后2 h，3组间VAS评分比较无显著差异(P>0.05); 术后4、8、12、24 h, B、C组VAS评分明显低于A组(P<0.01); 术后4 h、48 h, C组VAS评分低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

分

与A组比较，*P<0.05，**P<0.01; 与B组比较，#P<0.05, ##P<0.01。

2.2术后PCA按压次数及48 h舒芬太尼总用量

术后48 h内，B、C组舒芬太尼用量和PCA按压次数均低于A组, C组舒芬太尼用量和PCA按压次数低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

组别例数术后PCA按压次数/分总次数有效次数术后48h舒芬太尼总用量/μgA组3032.21±1.6712.51±1.38121.60±9.12B组3016.35±2.05**7.34±2.16**94.17±8.34**C组308.61±1.17**#4.16±1.03**#85.28±7.52**##

与A组比较, **P<0.01; 与B组比较, #P<0.05, ##P<0.01。

2.3不良反应

术后48 h内，A组尿潴留1例，恶心呕吐4例，皮肤瘙痒2例; B组便秘2例，嗜睡1例，恶心呕吐2例; C组恶心呕吐1例，嗜睡1例，C组与A组比较，差异具有统计学意义(P>0.05)。

3讨论

舒芬太尼是一种特异性的阿片受体激动剂，具有镇痛作用强、安全范围大等特点，但术后单独使用仍易引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[9]。非甾体类抗炎药代表药物帕瑞昔布钠为高选择性COX-2抑制剂，通过抑制中枢和外周COX-2, 减少炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递而发挥抗炎镇痛用，能有效减少术后阿片类药物用量及不良反应发生率[10]。研究[11]表明, 单次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg后7～13 min起效，并于2 h内达到最大效果，止痛时间6～12 h甚至更长。氯胺酮为N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体阻滞剂，可阻止外周伤害性刺激所致的中枢敏感状态[12], 能够有效减弱术后疼痛。术后镇痛目前临床提倡多模式联合用药[13], 合理的术后镇痛应联合应用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效，果同时将副作用减少到最低。

本研究在各组均使用舒芬太尼的基础上选择性应用NMDA受体阻滞剂氯胺酮和COX-2抑制剂帕瑞昔布钠，C组利用帕瑞昔布钠超前镇痛的效应，手术结束结束前30 min静脉给予帕瑞昔布钠，以抑制外周及中枢敏化而发挥术后镇痛作用。研究[14-15]结果证实术后应用帕瑞昔布钠结合镇痛泵能够降低患者VAS评分，提高术后镇痛效果。在多模式镇痛疗效和减少阿片类药物用量上，术后48 h内镇痛泵芬太尼使用总量明显减少, PCA按压次数减少，不良反应发生率有所降低[16-17]。研究结果表明，对于骨科患者，舒芬太尼联合帕瑞西布钠、氯胺酮的镇痛模式可降低患者对舒芬太尼的需求，优于单纯使用镇痛泵，值得推广应用[18-19]。

参考文献

[1]Brennan T J. Pathophysiology of postoperative pain[J].Pain, 2011, 152(Suppl 3): s33.

[2]薛照静, 黄宇光, 赵晶, 等. 慢性术后疼痛研究进展[J].中国疼痛医学杂志, 2013, 19(11): 685.

[3]Thomassen I, van Suijlekom J A, van de Gaag A, et al. Ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for chronic pain after inguinal hernia repair[J].Hernia, 2013, 17(3): 329.

[4]吴平蕾. 帕瑞昔布钠对外科腰麻患者术后镇痛和不良反应的影响[J].中国临床药理学与治疗学, 2011, 16(11): 1292.

[5]Althaus A, Hinrichs-Rocker A, Chapman R, et al. Chapman. Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain[J].European Journal of Pain, 2012, 16(6): 1532.

[6]刘松, 陆蓉, 黄成泉, 等. 老年骨科患者术后不同模式镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29(1): 997.

[7]庄心良, 曾因明, 陈佰銮. 现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2004: 524.

[8]Temelkovska-Stevanovska M, Durnev V, Jovanovski-Srceva M, et al. Continuous femoral nerve block versus fascia iliaca compartment block as postoperative analgesia in patients with hip fracture[J].Prilozi, 2014, 35(2): 85.

[9]Yamauchi M, Asano M, Watanabe M, et al. Continuous Low-Dose Ketamine Improves the Analgesic Effects of Fentanyl Patient-Controlled Analgesia After Cervical Spine Surgery[J].Anesth Analg, 2008, 107(3): 1041.

[10]胡宪文, 张野, 谢春林, 等. 帕瑞昔布钠对骨科患者术后舒芬太尼静脉镇痛效果的影响[J].安徽医科大学学报, 2012, 47(4): 461.

[11]Viscusi E R, Gimbel J S, Halder A M, et al. A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].Anesth Analg, 2008, 107(2): 652.

[12]万利芹, 王志春, 周巧林, 等. 亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼对食管癌术后患者自控静脉镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志, 2014, 30(6): 557.

[13]Kukushkin M L. Mechanism of development and principles of etiopathogenic therapy of chronic pain[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2012, 112(2): 89.

[14]Rigotti C, Vries A D, Taylor P M. Buprenorphine provides better anaesthetic conditions than butorphanol for field castration in ponies: results of a randomised clinical trial[J]. Vet Rec, 2014, 175(24): 623.

[15]薛昀, 吴新民. 氯胺酮减轻瑞芬太尼所致术后急性阿片类耐受[J].中国疼痛医学杂志, 2007, 13(6): 330.

[16]钱俊, 倪艳, 管飞. 酮咯酸氨丁三醇联合曲马多用于下肢骨科手术后静脉自控镇痛的临床研究[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(17): 188.

[17]吕亚, 陈丽华, 张彩娟. 动静脉足泵对创伤骨科骨折患者肿胀的临床疗效[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(2): 87.

[18]张艳, 吴静. 护理干预对于肋骨骨折非手术患者疼痛的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(16): 111.

[19]余江, 蒋科, 吴思宇, 等. 骨科老年患者围手术期并发症相关危险因素评估[J]. 第三军医大学学报, 2013, 35(11): 1160.

Clinical observation of multi modal analgesia

on postoeprative pain of lower limbs

in department of orthopedics

ZHOU Hongshe, HUO Hongyan, LIAO Huashan, QI Fengjun

(DepartmentofAnesthesiology,Xi′anGaoxinHospital,Xi′an,Shaanxi, 710065)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of multi modal analgesia combined with medication on the postoeprative pain of lower limbs in department of orthopedics. MethodsA total of 90 patients underwent elective surgeries of lower limbs were randomly divided into 3 groups, 30 cases in each group. All the groups were trearted with patient-controlled venous analgesia (PCIA), in which group A was administrated with sufentanil 100 μg with normal saline (NS) 100 mL, group B with ketamine 100 mg on the basis of the group A and group C with injection of parecoxib sodium 40 mg 30 minutes before the end of surgery on the basis of the group B. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the severity of pain after surgeries. The total dosage of sufentanil during PCIA in each group was observed, and pressing times of patient controlled analgesia (PCA), times of effectiveness and condition of adverse reactions were recorded. Results4, 8, 12 and 24 hours after surgeries, the VAS scores in the groups B and the group C were significantly lower than that in the group A. 4 and 48 hours after surgeries, VAS score in the group C was significantly lower than that in the group B. Total dosage of sufentanil and PCA pressing times in the group C were significantly lower than those in the group B and the group C, and the incidence rate of adverse reactions was significantly lower than the group A (P<0.05 or P<0.01). ConclusionSufentanil combined with ketamine and parecoxib sodium show a favorable analgesia function in the treatment of postoeprative pain of lower limbs in department of orthopedics, and it is worthy of clinical application and popularization.

KEYWORDS:postoperative analgesia; multi modal analgesia; parecoxib sodium; sufentanil

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321457)

收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201503022