闭环肌松注射系统在老年患者腹部手术中的应用

孙艳玲, 吴五洲, 王贤裕, 王　斌

(湖北医药学院附属太和医院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 湖北 十堰, 442000)

闭环肌松注射系统在老年患者腹部手术中的应用

孙艳玲1, 吴五洲2, 王贤裕1, 王斌1

(湖北医药学院附属太和医院, 1. 麻醉科; 2. 骨科, 湖北 十堰, 442000)

摘要:目的评价闭环肌松注射系统在老年患者腹部手术中应用的临床效果及安全性。 方法将择期拟在全麻下行腹部手术的老年患者60例随机分为A组(闭环肌松注射系统)和B组，每组30例。A组采用闭环肌松注射系统给予肌松药罗库溴铵, B组推注罗库溴铵。比较2组患者入室、气管插管、切皮、剖腹探查、关腹、气管拔管6个时间点(T1～T6)的各项生命体征、肌松药使用总量、肌松药起效时间、气管插管条件评级、苏醒时间。结果A组肌松起效时间、肌松药用量、自主呼吸恢复时间、拔管时间均明显短于、低于B组(P<0.05); 2组改良KRIGE评级无明显差异(P>0.05)。结论闭环肌松注射系统用于老年患者麻醉可以减少肌松药的用量，缩短起效时间。

关键词:闭环肌松注射系统; 罗库溴铵; 肌松监测; 老年患者; 腹部手术

Application of close-loop muscle relaxant

肌松药是骨骼肌松弛药的简称，它是全身麻醉用药的重要组成部分。临床上多是根据术中肌松作用的临床表现和肌松药的半衰期间断推注肌松药从而满足手术，缺乏良好的可控性，并且不同的个体对于肌松药的反应性差异较大，术后患者常存在不同程度的肌松残余。老年患者因退行性变致肝肾血流量进行性减少，并且肝脏体积随年龄增长而逐渐缩小，从而影响肌松药的代谢。因此，老年患者使用非去极化肌松药时，呼吸系统不良事件的发生率会显著增加[1]。CLMRIS-1闭环肌松注射系统是在靶控输注基础上结合肌松监测和自动反馈注射给药的一项新技术，能真正实现肌松剂的个体化用药，减少长时间给药造成的副作用和药物浪费，减少术后残余肌松阻滞作用的发生[2]。本实验通过观察CLMRIS-1闭环肌松注射系统在老年患者腹部手术中的肌松效果和安全性，为闭环肌松监测系统在老年患者临床麻醉中的使用提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选择本院2013年1月—2013年8月收治的60例ASAⅠ、Ⅱ级老年患者，年龄65～78岁，在静脉全身麻醉下行腹部手术。所有患者均无神经肌肉接头疾病；均未使用可能影响神经肌肉传导功能的抗生素及其他药物；无严重心、肺、肝、肾疾病；无酸碱平衡紊乱和电解质异常。将60例患者随机分为两组：闭环肌松给药系统组(A组)和对照组(B组)，每组30例。两组患者年龄、性别、体质量、病种、ASA分级及手术时间等差异均无统计学意义。

1.2麻醉方法

两组患者均采用静脉复合全身麻醉。患者入室建立静脉通路输注林格液5 mL/kg后行全麻诱导。静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、丙泊酚1.2～1.5 mg/kg, 待患者意识消失后，给予罗库溴铵0.6 mg/kg, 待T1达最大阻滞时行气管插管。气管插管成功后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg。术中以异丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)持续泵注维持麻醉。待腹膜缝合好后停止肌松药输注或加入，异丙酚和瑞芬太尼输注至手术结束。当T4/T1>75%后结束肌松监测，待呼吸恢复满意后加肌松拮抗剂拔管。

1.3使用方法

A组采用闭环肌松注射系统CLMRIS-1型(广西威利方舟科技有限公司)，同样对尺神经行四个成串刺激(TOF)，将频率设为2 Hz, 电流35 mA, 间隔20 s。TOF watch-SX加速度换能器固定于拇指远端指节掌侧面，温度传感器固定在手掌内侧的大鱼际，维持手部皮温在32 ℃～34 ℃。B组采用TOF watch-SX加速度仪对尺神经行四个成串刺激(TOF)测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化。设定诱导插管剂量：罗库溴铵0.6 mg/kg, 设定自动增药条件为：连续两次测定TOF值为1, 当TOF值降为0时停止增药。A组增药速度为2.5 mg/(kg·h), 维持速度为0.1 mg/(kg·h); B组采用间断静脉推注罗库溴铵维持TOF值为0，术中当连续两次测得TOF值为1时即单次推注罗库溴铵0.15 mg/kg。两组患者均在腹膜缝合好时即停止罗库溴铵的给予。

1.4术中监测及评价指标

分别记录罗库溴铵使用剂量、自主呼吸恢复时间、拔管时间、所有患者的插管评分

1.4.1气管插管条件分级(评估标准采用KRIGE改良法):1级：下颌松弛，声带外展，插管时无呛咳反应，插管顺利;2级：下颌松弛，声带外展，插管时稍有呛咳，插管顺利;3级：下颌较紧，声带运动，插管时有明显的呛咳反应;4级：下颌未松弛，声带内收，无法完成插管。

1.4.2手术满意度评价:每台手术从切皮到关腹结束，每30 min询问手术医师对肌松效果的满意度并记录，评分为0～3分，满分为3分。手术医师固定一人，并且手术医师对肌松维持方式并不知情。如果手术医生对肌松效果不满意则立即单次静推0.15 mg/kg 罗库溴铵，并在手术满意度中扣去1分，评估在5 min后再进行。

1.5统计学处理

2结果

两组患者年龄、性别、身高、体质量、病种、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入室、气管插管、切皮、剖腹探查、关腹及气管拔管即刻的MDP、HR、SPO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者静脉麻醉药的总用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者肌松指标的比较: A组罗库溴铵用量及平均用量均明显少于B组(P<0.05)。A组自主呼吸恢复时间及拔管时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

±s)

与B组比较，P<0.05。

所有患者均顺利完成气管插管，气管插管评级A组均为1级；B组有2例评级为2级，其余均为1级，两组比较无明显差异(P>0.05)。两组患者术毕气管拔管，脱氧观察30 min, SpO2均在90%以上。所有患者均无缺氧、呼吸道梗阻等呼吸系统不良反应的发生。两组满意度比较，A组明显高于B组(P<0.05), 见表2。

表2　两组手术医师满意度的比较[n(%)]

与B组比较，P<0.05。

3讨论

罗库溴铵是临床广泛应用的非去极化肌松药，它起效迅速、对循环系统影响较轻、无组胺释放、它主要经肝脏代谢并由胆道排除，仅少部分(大概9%) 由肾脏以原形排除，代谢产物无生物活性，并且适合于靶控输注(TCI)[3]。老年患者因各脏器退行性变、机体储备能力下降，从而增加了麻醉、手术的风险；同时老年患者因肝肾血流减少、肝脏体积缩小导致了肌松药代谢减慢和肌松残余增加的可能。国内外研究[4-5]表明，术中应用肌松监测的肌松残余发生率(15%)明显少于未应用肌松监测组(47%)，说明在没有肌松监测会增加肌松药残余作用的风险，使用肌松监测可以降低肌松残余的发生率。本研究中两组老年患者均使用了肌松监测，减少了肌松残余的发生。

国外研究表明，给予罗库溴铵后，即使拇收肌阻滞不够完全，气管插管亦可满意进行，可能与不同肌群对肌松剂的敏感性不同有关。也就是说拇收肌对肌松剂敏感，但喉肌敏感性不如拇收肌，但其阻滞发生早于拇收肌，建议为达到插管状态全为“优”，罗库溴铵的诱导剂量应>0.6 mg/kg[6]。本实验结果显示，两组肌松诱导剂量均为0.6 mg/kg，实际插管评分除B组有2例评分未达优外，其余均为“优”，可能与老年患者诱导所需剂量低于年轻人有关。本研究中B组(对照组)罗库溴铵的使用总量明显比A组(闭环肌松组)多，平均用量亦高于A组(P<0.05); 肌松恢复时间、拔管时间亦显著延长; A组手术医生满意度明显高于B组。考虑使用闭环肌松注射系统后患者肌松恢复时间、拔管时间明显缩短可能与该组患者罗库溴铵总量和平均使用量均减少相关。而且在自主呼吸恢复过程中有肌松监测，可以以此结果指导气管拔管，降低了肌松残余的发生，而且均无术后呼吸系统不良反应的发生。说明闭环肌松注射系统CLMRIS-1输注罗库溴铵可以达到节约药物、肌松较满意、缩短拔管时间、降低麻醉风险的效果。亦有研究证实，在临床麻醉中持续泵注罗库溴铵用于维持肌松，可以维持稳定的神经肌肉接头阻滞效果和程度，从而取得满意的肌松效果[7]。

参考文献

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injection system in treatment of elderly

patients with abdominal surgery

SUN Yanling1, WU Wuzhou2, WANG Xianyu1, WANG Bin1

(1.DepartmentofAnesthesiology; 2.DepartmentofOrthopedics,TaiheHospitalAffiliated

toHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei, 442000)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the effect and safety of close-loop muscle relaxant injection system (CLMRIS) in the treatment of elderly patients with abdominal surgery. MethodsSixty elderly patients treated with selective thoracic surgery under general anesthesia were randomly divided into group A (CLMRIS) and group B, 30 cases in each group. The group A was injected with rocuronium by CLMRIS，while the group B was injected with rocuronium only. Indexes such as the vital signs, the total amount of muscle relaxant, onset time, tracheal intubation condition rating and the recovery time at the time points of baseline (T1)、intubation (T2)、 skin incision (T3)、exploratory thoracotomy (T4)、sternal closure (T5) and extubation (T6) between two groups. Results The time of onset, the total amount of muscle relaxant, spontaneous?breathing?recovery time and time of extubation in the group A were significantly lower and shorter than those in the group B (P<0.05). There was no significant difference of modified KRIGE rating between two groups (P>0.05). Conclusion CLMRIS in general anesthesia for elderly patients can reduce the amount of rocuronium and shorten the time of onset.

KEYWORDS：close-Loop muscle relaxant injection system; rocuronium；neuromuscular monitoring；elderly patients；abdominal surgery

通信作者:吴五洲, 男, E-mail: sywwz2005@126.com

收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 971

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-079-03

DOI:10.7619/jcmp.201503023