尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗不稳定型心绞痛的疗效和安全性

尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗不稳定型心绞痛的疗效和安全性

刘杲

(陕西省咸阳市中心医院 心血管内二科, 陕西 咸阳, 712000)

关键词:尼可地尔; 单硝酸异山梨酯; 不稳定型心绞痛; 疗效观察

不稳定型心绞痛(UAP)又称“上升性心绞痛”，是指稳定性心绞痛(SAP)患者在3个月内疼痛频率、程度、诱发因素频繁变动的现象，UAP的病情可出现进行性加剧而出现心肌梗死等严重不良后果，也可恢复为SAP。随着中国社会老龄化趋势的加剧，UAP等冠心病的发病率呈现逐年增加的趋势，对UAP采取及时、合理的治疗措施有助于提高患者的生存率和生活质量。在UAP的治疗过程中，一般要以增加硬化斑块的稳定性、有效抗血栓和抗血小板治疗、减少缺血及再灌注心肌损伤、阻止动脉粥样硬化发展为主要治疗原则[1]。单硝酸异山梨酯是冠心病心绞痛治疗中的常用药物，具有显著的扩血管作用；尼可地尔是一种钾离子通道开放剂，具有与硝酸酯类药物相似的作用，可显著改善SAP、UAP患者的症状和生活质量，还具有降低冠心病患者全因病死率、改善长期预后、减少冠脉介入围术期心绞痛发作的作用[2]。本研究探讨尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗UAP的疗效和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年12月—2013年1月本院收治的UAP患者100例作为研究对象，纳入的患者均符合UAP的诊断标准，并经心电图检查予以证实，排除合并有肝、肾等重要器官功能不全的患者，排除合并有心力衰竭、风湿性心瓣膜疾病、扩张型心肌病的患者，排除哺乳期妇女、妊娠期妇女及最近3个月内接受过心脏介入手术的患者，排除对本研究应用药物过敏或存在治疗禁忌的患者。应用随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男27例，女23例，年龄55～72岁，平均年龄为(61.8±5.6)岁；有10例患者合并高脂血症，有12例患者合并有高血压。对照组中男28例，女22例，年龄53～74岁，平均年龄为(60.7±6.2)岁；有9例患者合并高脂血症，有12例患者合并有高血压。

1.2治疗方法

2组患者均给予口服阿司匹林进行常规抗凝治疗，并根据合并基础疾病情况给予β-受体阻滞剂、他汀类降脂药进行控制血压、调节血脂水平等对症治疗。对照组患者在常规治疗基础上给予口服单硝酸异山梨酯缓释片治疗, 2次/d, 20 mg/次。观察组患者在对照组疗法的基础上联合应用口服尼可地尔治疗, 3次/d, 5 mg/次。2组均以4周为1个疗程。

1.3观察指标

对2组患者治疗过程中的胸痛症状、心电图表现及不良反应等情况进行观察和比较，并据此对2组患者的疗效进行评定，心绞痛疗效评价标准为: ① 显效：经治疗，患者的心绞痛症状和体征基本得到控制，患者从事日常生活活动不受影响; ② 有效：经治疗，患者的心绞痛发作次数显著减少，每周低于2次且发作时间均少于2 min, 患者从事日常生活活动仅受轻微影响; ③ 无效：经治疗，患者的心绞痛临床症状和体征未见改善，患者从事日常生活活动仍受到严重影响。心电图疗效评价标准为: ① 显效：经治疗，患者的静息心电图检查结果恢复到正常范围; ② 有效：经治疗，患者的静息心电图检查结果显示ST-T段回升，T波变为低平或者直立，但仍未恢复到正常范围; ③ 无效：经治疗，患者的心电图检查结果未见改善。心绞痛疗效和心电图疗效均以疗效为“显效”和“有效”为临床总有效。

2结果

2.12组心绞痛疗效的比较

经治疗，观察组和对照组的心绞痛治疗总有效率分别为94%和78%, 差异有统计学意义(χ2=5.316,P=0.021), 2组各项心绞痛疗效评定结果无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1　2组心绞痛疗效的比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.22组心电图疗效的比较

经治疗，观察组和对照组的心电图治疗总有效率分别为74%和46%, 差异有统计学意义(χ2=8.167,P=0.004), 而且观察组中心电图疗效为“显效”的患者比例显著高于对照组(χ2=10.928,P=0.001), 见表2。

表2　2组心电图疗效的比较[n(%)]

与对照组比较，**P<0.05。

2.32组不良反应的比较

在治疗期间, 2组不良反应的总发生率和各项不良反应的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05), 发生的不良反应主要为轻度的低血压、头痛和胃肠道反应，未见严重的低血压及肝、肾功能损害的发生，未出现因不能耐受不良反应而影响治疗的病例，见表3。

表3　2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3讨论

冠心病是由动脉粥样硬化引起的器官病变的最常见类型，也是危害人类健康和生命的最常见疾病，UAP是指除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的心肌缺血所引起的缺血性胸痛，主要包括恶化型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞、卧位型心绞痛、混合性心绞痛等多种类型，目前学术界[3]普遍认为，UAP发病的主要原因是血管内膜的损伤、痉挛或收缩、斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、斑块表面血小板聚集等刺激引起冠脉痉挛，致使心肌缺血症状加重。引发UAP的主要诱因是劳累和生气，特别是合并高血压、肥胖、高血脂、糖尿病及具有吸烟史的患者发生UAP的风险会显著上升[4]。不同发病年龄的UAP患者的临床特点具有一定的差异，青年患者的发病诱因以劳累为最多，而老年患者则以情绪激动为最多，老年患者中伴发高血压、高脂血症、糖尿病的比例较高且冠脉造影阳性率也较高，而青年患者的病情控制不再复发率则较高，患者的心力衰竭和脑卒中的发生率随着年龄的增加而明显上升[5]。与SAP相比，UAP的临床危险性更高，UAP既可以演变成SAP，也可能转化为急性心肌梗死或心源性猝死，对患者的生命健康构成严重的威胁。UAP以C型冠脉病变多见，而SA则以A型冠脉病变多见，且UAP患者的血栓检出率也较高，UAP患者的病变冠脉和正常冠脉的内径变化率均显著高于SAP患者，虽然两类患者均存在弥漫性的冠状动脉内皮功能不全，但UAP患者的冠脉内皮功能损伤程度更大，因此，UAP患者的预后也更差。有研究[6]显示，UAP患者的预后不良率可超过30%，心绞痛发作频率、心绞痛发作持续时间、B型钠利尿肽水平、血清胱抑素水平和超敏C-反应蛋白均是影响UAP患者近期预后的危险因素。

介入治疗和药物治疗是UAP的治疗方式，近年来，不仅西医治疗方法得到较大的进步，而且大量中医治疗方法也被引入UAP的治疗领域，现代药理研究[7]已证实，人参具有减少心肌缺血和心肌耗氧、抑制血小板聚集的作用，葛根、丹参能够舒张冠状动脉、降低血脂和血黏度，川芎、郁金可降血脂和抗动脉硬化，瓜蒌、半夏等具有扩张冠状动脉、保护心肌作用等，这些中药已被越来越多地应用于UAP的治疗，但中医药方法一般需要通过与西药进行联合应用才能在治疗UAP中发挥作用。扩血管药物是针对UAP的主要临床治疗药物之一，主要包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂等，这些药物可通过扩张血管发挥减轻心脏负荷、保障心肌灌注量的作用[8]。单硝酸异山梨酯是一种疗效确切的扩血管药物，有研究[9]结果显示，应用单硝酸异山梨酯治疗冠心病心绞痛在改善心电图、血压、心绞痛发作次数等方面的效果均优于应用硝酸甘油。尼可地尔是日本研制的新一类抗心绞痛药物，具有双重抗心绞痛机制，一方面是硝酸酯类作用，能够扩张静脉和心外膜冠状动脉、从而引起外周动脉和冠状动脉阻力血管扩张，达到降低心脏前后负荷、增加冠状动脉血流、改善冠状循环、防止冠状动脉痉挛的目的；另一方面是基于对线粒体的ATP敏感钾通道的作用，能够发挥药物性预适应作用并对发生缺血或再灌注的心肌损伤发挥保护作用。尼可地尔还可通过开放线粒体ATP敏感性钾通道明显减轻氧化应激引起的细胞增殖抑制及细胞核形态改变，使细胞凋亡率降低同时减轻氧化应激引起的内皮细胞氧化亚氮生成障碍[10]。临床研究已证实，尼可地尔可预防SA患者的心绞痛发作并改善其运动耐力，减少主要冠状动脉事件或心血管死亡事件的发生率，而且尼可地尔无耐药性且不良反应轻微，当其他药物控制心绞痛不满意时也可加用尼可地尔[11]。尼可地尔对于顽固性心绞痛患者也具有较好的疗效，可显著减少患者的心绞痛发作次数及持续时间，有效纠正患者的心电图ST-T异常[12]，在UAP介入治疗后应用尼可地尔还可缓解患者再发心绞痛的症状缓解和心电图异常表现[13]。一项针对12个随机对照研究、1 002例患者的Meta分析[14]结果显示，在治疗UAP的治疗中，尼可地尔改善心电图的效果优于硝酸酯类药物，且在不良反应发生率方面与硝酸酯类药物无显著差异。另外一项针对10个随机对照研究、872例患者的Meta分析[15]结果显示，在常规治疗方案基础上加用尼可地尔的疗效优于加用硝酸酯类药物。

本研究结果显示，观察组和对照组的心绞痛治疗有效率分别为94%和78%，差异有统计学意义(χ2=5.316,P=0.021), 说明应用尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗UAP的心绞痛疗效优于单独应用单硝酸异山梨酯，可更加显著缓解患者的临床症状，提高其活动能力和生活质量；观察组和对照组的心电图治疗有效率分别为74%和46%，差异有统计学意义(χ2=8.167,P=0.004)，而且观察组中心电图疗效为“显效”的患者比例显著高于对照组(χ2=10.928,P=0.001)，说明应用尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗UAP的心电图疗效优于单独应用单硝酸异山梨酯，可更加有效地纠正患者的心电图异常改变，有助于心肌功能的保护和恢复; 2组不良反应的总发生率和各项不良反应的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05), 未见严重的低血压及肝、肾功能损害的发生，说明应用尼可地尔联合单硝酸异山梨酯治疗UAP的不良反应较轻，治疗的安全性和患者的耐受度均较高。

参考文献

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收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 541.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201503035