丙泊酚复合不同镇痛药用于无痛胃镜的麻醉效果比较

丙泊酚复合不同镇痛药用于无痛胃镜的麻醉效果比较

雷剑1, 张月凌2

(1. 中国中医科学院广安门医院 麻醉科, 北京, 100053; 2. 北京市上地医院 麻醉科, 北京, 102600)

关键词:丙泊酚; 配伍; 无痛胃镜; 麻醉

胃镜检查是诊断上消化道疾病的重要手段，但有许多患者会有恐惧感，还有许多患者在胃镜检查过程中感到各种不适、呛咳而诱发高血压、心率加快，严重者甚至会出现心律失常等[1]。无痛胃镜能明显减少胃镜检查的不良反应，消除患者的紧张情绪，让受检者在无痛苦、舒适状态中完成检查[2-4]。本研究比较丙泊酚复合不同芬太尼族类镇痛药用于无痛胃镜中的麻醉效果和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年3月—2013年4月要求行无痛胃镜检查的患者1 200例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，体质量50～75 kg。随机均分成6组，全部接受胃肠内镜检查。本研究经由制度审查委员会批准。

1.2胃肠内窥镜检查和药物治疗

术前常规禁食禁饮12 h,入室后开放静脉，连接多功能的监护仪(Dash3000)进行平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS) A-2000脑电双频指数的监测及记录。患者取左侧卧位，鼻导管给氧2 L/min。PF组(丙泊酚+芬太尼)给予芬太尼1 μg/kg，PR组(丙泊酚+瑞芬太尼)给予瑞芬太尼1 μg/kg，PS组(丙泊酚+舒芬太尼)给予舒芬太尼0.1 μg/kg缓慢注射，Pf组(丙泊酚+小剂量芬太尼)给予芬太尼0.5 μg/kg，Pr组(丙泊酚+小剂量瑞芬太尼)给予瑞芬太尼0.5 μg/kg，Ps组(丙泊酚+小剂量舒芬太尼)给予舒芬太尼0.05 μg/kg 缓慢注射，随后各组均静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，速度5 mg/s，睫毛反射消失后即进行胃镜检查，患者有呛咳或体动时追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。由3名从事消化道内镜临床工作5年以上的消化内科医师进行操作。

1.3监测指标

记录用药前后胃镜过咽喉部时、胃镜过贲门部时、胃镜退出时、苏醒时的HR、MAP、SpO2、BIS, 记录苏醒时间(从操作停止至患者对答切题、定位明确、能控制语言和行为)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次数和胃镜检查中呛咳、体动反应的发生情况。

1.4四点口头评定量表评估疼痛的强度

注射丙泊酚后，立即询问患者注射部位疼痛并使结合四点口头评定量表(VRS)评估疼痛强度，评估采用盲测的方法由药品监督管理局有经验的麻醉师完成。这个VRS评估表是由McCrirrick和Hunter10之前应用于评估注射丙泊酚的疼痛强度(由先前的调查人员完成)。0表示没有痛苦(对注射没有反应)，1代表轻微的疼痛(对注射反应有一个小口头/面部反应或电击反应), 2代表中度疼痛(对注射有一个清晰的口头/面部反应或电机反应)，3代表剧烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[5]。

2结果

2.1各组患者HR、MAP和SpO2的变化比较

各组患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范围内。在整个研究过程中没有出现低血压和心动过缓等症状，见表1。

2.2丙泊酚复合不同镇痛药的无痛胃镜检查参数比较

除了PR组，丙泊酚的剂量在其他5组中的差异不大。PR组患者出现呼吸和心率抑制等症状，治疗中需要辅助呼吸和药物阿托品的帮助，大大影响门诊患者的安全性，所以这个项目不适合临床胃肠内窥镜检查。在睫毛反射、操作时间和恢复时间方面无显著差异。值得注意的是，在Ps组中没有出现肢体动作，表明Ps组比其他组具有更好的麻醉效果。见表2。

表1　不同时间点各组患者HR、MAP和SpO2的变化比较

表2　各组胃肠内窥镜检查中麻醉相关参数的比较

与PF组比较，*P<0.05。

2.3各组疼痛发病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比较

Ps组疼痛的发生率明显低于其他5组，其中度疼痛的发生率仅为2.5%, 在6组中均未出现严重疼痛的患者，见表3。

表3　6组疼痛发病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比较

与其他5组比较，*P<0.05。

3讨论

丙泊酚是一短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、无蓄积、麻醉深度易于控制、维持期血流动力学稳定、抗呕吐作用等优点[6]。然而，丙泊酚对心血管的抑制作用亦使其应用具有一定的风险。药物联合应用既可减少药物用量，发挥药物的协同作用，又可降低药物的不良反应。丙泊酚联合芬太尼类镇痛药用于静脉麻醉可提高麻醉效果，并满足手术要求，已经为众多研究所证实[7-8]。

丙泊酚导致的痛苦已经被美国麻醉医师协会列为当前临床麻醉学第7个主要面对的问题[9], 但是注射丙泊酚导致疼痛的机制还没有完全理解。有研究[10-11]对丙泊酚的注入、注入速度和载体稀释温度和伴随的疗法进行了调查[12]。通过静脉注射的局部镇痛是一种常见的预处理。阿片类药物通过绑定阿片受体，发现其主要作用在中枢和周围神经系统和胃肠道[13]。本研究在胃肠道内窥镜检查中使用丙泊酚结合阿片类药物注射能减轻丙泊酚用药所致疼痛,减少药物剂量，降低麻醉风险和心律失常等并发症,具有一定的社会和经济效益。

研究[5,14]表明阿片类药物预处理可以减少丙泊酚注射引起的疼痛的发生率和疼痛程度。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼常用于术中镇痛，是非常合适的阿片类选择性药物。在对汉族的人群研究[15]显示，丙泊酚与瑞芬太尼联合作用能够有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的发生率[16]，并且建议丙泊酚和瑞芬太尼的给药剂量最适为2 mg/kg[17]。这个方案取得了良好的麻醉效果，但也带来一些副作用，如呼吸急促和心率降低的临床表现[18]。本研究中PR组患者出现呼吸抑制和心率降低，需要辅助呼吸和阿托品的治疗。在其他5个小组中，呼吸急促和心率下降等副作用并未发生。有研究[19]发现，患者在接受静脉闭塞手术1 min前注入芬太尼100 μg，相比于接受安慰剂注射组能够有效地减少疼痛感，但是当剂量减少至50 μg时，疼痛感减少的效果不明显。本研究中，作者增加了芬太尼的剂量，效果是可以接受的。值得注意的是，Ps组中并没有出现身体运动和睫毛反射，操作时间和恢复时间相比于其他5组较低，这表明Ps组的麻醉效果是最好的。此外，Ps组疼痛的发生率明显低于其他5组。

舒芬太尼是一种强大的合成阿片类镇痛药物，比芬太尼强大约5～10倍，半衰期是2.1 min，舒芬太尼和血浆蛋白结合率(92.5%)高于芬太尼(44.0%)[20]。研究[21]表明，患者接受0.2 μg/kg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚的诱导麻醉能达到良好的麻醉效果，但易导致麻醉期间收缩期和舒张期血压的降低。因此，本研究中舒芬太尼的剂量减少到0.1或0.05 μg/kg，特别是当使用剂量为0.05 μg/kg时，能够产生最理想的效果。

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收稿日期:2014-11-13

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-119-03

DOI:10.7619/jcmp.201503038