静脉补液联合鼻饲补液抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷的疗效观察

静脉补液联合鼻饲补液抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷的疗效观察

吴晓艳

(上海同济大学医学院, 上海, 200082)

关键词:高渗性非酮症糖尿病昏迷; 鼻饲补液; 疗效

高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC)是由血和体液的高渗状态引起的糖尿病急性重症并发症，是临床糖尿病、既往无糖尿病病史患者临床出现的一种急性严重并发症之一。严重高血糖、脱水及血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒、意识障碍及多脏器功能衰竭是临床高渗性非酮症糖尿病昏迷患者主要的临床表现。本病临床发病凶险，死亡率较高，有研究[1]表明高渗性非酮症糖尿病昏迷患者临床死亡率高达40%～70%。其中脑水肿、血源性溶血、急性心力衰竭、心源性、溶血性休克等是其主要的死亡原因。本科2013年6月-2014年6月采用静脉补液联合鼻饲补液治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月—2014年6月在本院急诊内科病房住院治疗的高渗性非酮症糖尿病昏迷患者65例，其中男35例，女30例，年龄24～68岁，平均年龄(46.14±0.36)岁；其中2型糖尿病病史患者53例，病程1.5～38年，均符合陈灏珠编著实用内科学中HNDC 诊断和DM诊断标准[2]。纳入的65例患者中合并肾功能衰竭9例，呼吸功能衰竭6例，心竭8例；有明确诱发因素如呼吸道感染21例，胃肠道感染15例，泌尿系感染14例，急性胰腺炎2例，脑血管意外8例，停药复发患者5例。排除恶性肿瘤、血友病、痴呆(老年性痴呆)、精神失常等患者。随机分为治疗组33例与对照组32例。2组患者年龄、体质量、临床表现、高危因素、病程、合并症类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2研究方法

2组患者在吸氧、生命体征监护下立即建立静脉通道，尽快纠正脱水和电解质紊乱，积极治疗诱发因素和并发症。① 迅速大量补液：根据失水量，按体质量的10%～15%估算，在开始2 h内输入1 500～2 500 mL液体，其余应在12～24 h内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、尿量确定补液量和速度。以输入0.9%的等渗生理盐水和5%葡萄糖液为主，根据病情需要可少量使用0.45%的低渗盐水; ② 胰岛素治疗: 0.9%生理盐水39 mL+普通胰岛素40 U, 以4～8 U/h速度持续静滴，使血糖缓慢下降至16.7 mmol/L时，可输入5%葡萄糖溶液加入胰岛素(二者之比为1 U∶3～4 g糖); ③ 维持电解质平衡：及时补钾，纠正电解质紊乱，使血钾浓度维持在4.0～5.0 mmol/L, 血钠140～145 mmol/L; ④ 治疗诱因：积极尽早治疗诱因，停用一切引起高渗状态的药物。治疗组在上述治疗的基础上加用鼻饲补液，留置胃管。30 ℃～35 ℃温开水100～200 mL/h, 鼻饲胃管补液量占日总补液量的2/5～3/5。分别于治疗前及治疗后48 h抽取空腹静脉血行相关临床理化指标检测。比较2组患者的治愈率及血糖、血钾、血钠、血尿素氮、血浆胶体渗透压。

2结果

治疗组中死亡7例，死亡率为21.21%，治愈26例，治愈率为78.79%；对照组中死亡12例，死亡率为37.50%，治愈20例，治愈率为62.50%。治疗组治愈率显著高于对照组，死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2组患者治疗后血糖、血钾、血钠、血尿素氮(BUN)、血浆胶体渗透压较同组治疗前显著改善(P<0.05或P<0.01)，且治疗组血BUN、血钠、血浆胶体渗透压较对照组显著改善(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后理化指标比较

与同组治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01; 与同期对照组比较, #P<0.05。

3讨论

高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，又称为糖尿病高血糖高渗性综合征。本病多见于既往无糖尿病病史及糖尿病患者，临床起病隐匿，发病迅速、凶险，死亡率较高[3]。感染、外伤、血透、摄糖较多、严重烧伤、大量利尿剂的不正当使用等是最为常见的诱发因素。临床研究表明，高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病机制为胰岛分泌胰岛素相对缺乏或绝对不足时，在应激或摄入大量高糖，葡萄糖分解或利用障碍，造成机体严重脱水，糖代谢异常形成恶性循环，出现高血糖、高血钠和氮质血症，血浆呈高渗状态，使患者严重脱水伴意识障碍，甚至休克。临床对于高渗性非酮症糖尿病昏迷治疗的关键在于尽早平稳降低血糖、血钠、血浆渗透压，增加有效血容量及恢复重要脏器如心、脑、肾的血液灌注[4-5]。

由于本病缺乏特异性表现，易被一些精神障碍和心、脑、肾等重要器官功能衰竭表现掩盖而误诊。临床一项研究[6]显示，临床上对于高渗性非酮症糖尿病昏迷的首诊误诊率达50%以上，既往无糖尿病病史的患者误诊率更高。误诊时间越长，患者严重脱水，低血容量、低氧血症、电解质紊乱、高渗状态、细胞内脱水等病理状态持续时间越长，机体脏器、组织、器官受损越严重，这也是临床上导致高渗性昏迷死亡率居高不下的主要原因[7]。既往对于高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救的主要原则是静脉大量、快速地输入生理盐水或低渗盐水，快速补充血容量[8]。由于短时间内补充大量液体，患者容易发生急性左心衰、脑水肿等；此外，单纯大量静脉补液也不利于纠正高血钠、高血糖、血浆渗透压的调节。本研究在传统静脉补液、胰岛素泵持续降糖、补钾纠正电解质代谢紊乱等治疗的基础上联合鼻饲补液，可避免上述单纯静脉补液导致并发症，使死亡率明显降低，有效降低患者血糖，调节血钾、血钠、血尿素氮、血浆胶体渗透压维持正常稳态水平。

通过临床治疗分析鼻饲补液法的临床特点有以下方面[9-11]: ① 鼻饲补液具有吸收安全，刺激性小，符合胃肠道生理的状态，肠道排泄，符合人体生理功能; ② 鼻饲补液可以显著减少静脉补液量，避免因短时、迅速大量静脉补液诱发或加重心衰、脑水肿等; ③ 避免了电解质紊乱。短时大量补充生理盐水可以影响机体血钠水平，引起或加重高氯血症; ④ 通过鼻饲胃管可以为机体补充一定的能量和营养物质，有助于临床疾病的恢复。此外，对于高渗性非酮症糖尿病昏迷患者运用鼻饲补液治疗时应注意观察患者生命体征变化，如血压、心率、尿量、电解质、血糖水平；鼻饲体液温度要适宜，一般30～35 ℃温开水最佳，温度过高损伤消化道，温度过低易导致胃肠不适，如胃痉挛、呕吐等不良反应；鼻饲时避免呛咳；上消化道出血或严重胃肠胀气患者，可给予温开水肛注补充液体。

参考文献

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收稿日期:2014-08-26

中图分类号:R 587.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201503042