低分子肝素钠辅助治疗D-二聚体升高老年重症肺炎患者的疗效

低分子肝素钠辅助治疗D-二聚体升高老年重症肺炎患者的疗效

孙炜

(湖北省襄阳市中医医院, 湖北 襄阳, 441000)

关键词:低分子肝素钠; 老年重症肺炎; D-二聚体; APACHE Ⅱ评分; 凝血系统

重症肺炎是临床常见的严重感染性疾病，老年患者多合并心肝肾疾患，导致病情进展迅速，病死率较高。D-二聚体系纤维蛋白在体内的一种降解产物，其水平可作为机体是否处于高凝状态及继发性纤溶活性亢进的标志[1]。临床研究[2]表明，老年重症肺炎患者多伴有D-二聚体水平增高。本研究以46例伴有D-二聚体升高的老年重症肺炎患者为研究对象，探讨低分子肝素钠辅助治疗D-二聚体升高的老年重症肺炎的临床疗效及安全性，现报告如下。

1资料与方法

选取2011年6月—2014年5月本院收治的重症肺炎患者91例，均符合第7版《内科学》制定的重症肺炎相关诊断标准[3]。随机分成观察组46例与对照组45例。观察组中男26例，女20例，年龄65～81岁，平均(74.8±8.6)岁，APACHE Ⅱ评分(22.35±4.58)分；对照组中男25例，女20例，年龄65～82岁，平均(73.5±8.3)岁, APACHE Ⅱ评分(22.18±4.35)分。纳入标准: ① 年龄≥65岁; ② D-二聚体>1 mg/L以上; ③ 患者神志清楚，均亲自或由家属签署知情同意书。排除标准: ① 入院前1周内应用抗生素及抗凝药物治疗者; ② 未完成1周疗程转院、自行出院或死亡者; ③ 伴有恶性肿瘤者; ④ 患血液系统疾病及活动性出血疾病者; ⑤ 血小板不足100×109/L者。2组患者性别比例、平均年龄、APACHE Ⅱ评分等基本资料比较均无显著差异(P>0.05), 具备可比性。

2组患者均给予常规对症综合治疗，包括根据药敏培养结果选择敏感抗生素控制感染、吸氧、化痰平喘、营养支持、机械通气、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等。观察组在此基础上加用低分子肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字：H20020247，5 000 IU/支)5000 IU皮下注射治疗, 1次/d。2组疗程均为1周。

观察2组患者临床疗效，治疗前后APACHE Ⅱ评分、D-二聚体变化(采用免疫比浊法测定)、凝血系统变化。其中凝血系统以血小板(PLT)及活化部分凝血酶原时间(APTT)为观察指标。

1.4疗效判断标准

参照文献[4]制定: ① 显效：体温正常，咳喘症状基本消失，双肺听诊罗音消失，肺部X线阴影消失; ② 有效：体温正常，咳喘症状明显减轻，双肺听诊罗音减少; ③ 无效：临床症状及体征无明显改善甚至加重。以显效+有效计算总有效率。

2结果

观察组中显效19例，有效23例，无效4例，总有效率为91.30%；对照组中显效13例，有效21例，无效11例，总有效率为75.56%。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。2组患者治疗前APACHE Ⅱ评分、D-二聚体水平比较无显著差异；治疗后2组患者APACHE Ⅱ评分、D-二聚体水平均较治疗前明显降低，且观察组APACHE Ⅱ评分、D-二聚体水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者治疗前后APACHE 评分、D-二聚体水平比较

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较，#P<0.05。

2组患者治疗前PLT比较无显著差异，治疗后观察组PLT明显下降，且明显低于对照组(P<0.05); 2组治疗前后APTT水平无显著变化。见表2。

表2　2组患者治疗前后PLT及APTT水平比较

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期对照组比较，#P<0.05。

3讨论

大量临床研究[5-6]表明，老年重症肺炎患者常伴有凝血机制功能异常，而缺氧所致的机体应激反应、病原微生物及其内毒素，都可引起微血管内皮细胞受损，刺激炎性介质及促凝物质大量释放，导致小动脉痉挛、微循环障碍，血液处于高凝集、高浓缩及高黏稠状态，若病情得不到有效控制，可导致弥散性血管内凝血(DIC)，病死率较高。因此，早期干预老年重症肺炎患者的异常凝血状态，抑制其病理进展，对于促进病情恢复、改善预后具有重要的意义。

D-二聚体系纤溶酶对交联纤维蛋白发生作用后产生的小分子二聚体，可作为判断机体内是否处于高凝状态及纤溶亢进的一种分子标志物，并且与炎症的发生和发展过程均有密切关系[7]。尹向辉[8]对72例老年重症肺炎患者进行研究，发现所有患者D-二聚体均明显升高。张智勇[9]研究发现，老年社区获得性肺炎患者D-二聚体水平随着病情的加重而呈不断上升的趋势，可作为判断预后的指标。肝素钠是一种糖胺聚糖，系从猪小肠或牛肺提取而成，具有良好的抗血栓形成作用，其治疗机制为通过抗凝血酶增强对凝血因子Xa及凝血酶的抑制而达到抗血栓形成的目的[11]，低分子肝素钠对血小板功能及血小板黏附性的影响相对普通肝素来说较小。低分子肝素钠治疗老年重症肺炎有助于降低D-二聚体水平、改善PLT及APTT，且能有效改善动脉血氧分压及左室射血分数，改善患者的心肺功能。

本研究中，46例老年重症肺炎患者在常规对症治疗的基础上加用低分子肝素钠，结果表明临床疗效较常规治疗的对照组明显提高，D-二聚体水平、PLT及APTT也得到明显改善，提示低分子肝素钠不仅能够减少肺血管微血栓的形成，还可以预防DIC[12]。

参考文献

[1]马晓蓉, 王勇, 张振宁, 等.老年社区获得性肺炎患者D-二聚体水平与肺炎严重程度的相关性分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(23): 5653.

[2]Pereira J M, Teixeira-Pinto A, Basilio C, et al. Can we predict pneumococcal bacteremia in patients with severe community-acquired pneumonia[J]. J Crit Care, 2013, 28(6): 970.

[3]陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 7版.北京: 人民卫生出版社, 2008: 19.

[4]梁新, 李荣凯, 孟凡云. 低分子肝素钙辅助治疗重症肺炎疗效分析[J]. 中国现代药物应用, 2013, 7(6): 68.

[5]张国英, 王晓蕾, 罗苇, 等. 重症肺炎的血小板及凝血功能变化并小剂量肝素佐治效果研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2005, 4(5): 393.

[6]胡敏红, 宋秀琴, 王吕国, 等. 动态监测老年重症肺炎机械通气患者血清胆碱酯酶、前白蛋白及C反应蛋白的临床价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(24): 127.

[7]万婷婷. 低分子肝素钙雾化吸入治疗卒中后坠积性肺炎疗效观察[J].中国误诊学杂志, 2011, 11(21): 5118.

[8]尹向辉, 徐波, 李晓良, 等. 低分子肝素钠对高海拔地区老年重症肺炎患者凝血系统及心功能的影响[J]. 中国老年学杂志, 2014, 1(34): 199.

[9]张智勇, 杨晓东, 李爽, 等. D-二聚体、CRP、PCT水平对老年社区获得性肺炎严重程度评估及预后的关系研究[J]. 齐齐哈尔医学院院报, 2014, 35(3): 313.

[10]倪军, 林宏, 孙嵘, 等. 低分子肝素钠辅助治疗D-二聚体升高的老年重症肺炎疗效观察[J]. 实用老年医学, 2013, 27(6): 492.

[11]Lankisch P, Laws H J, Wingen A M, et al. Association of nephrotic syndrome with immune reconstitution inflammatory syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2012,27(4): 667.

[12]卢兰香. 奥扎格雷钠联合低分子肝素钠治疗进展性脑梗死疗效观察[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(2): 94.

收稿日期:2014-08-20

中图分类号:R 563.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-134-02

DOI:10.7619/jcmp.201503045