小切口全髋关节置换术在移位型老年股骨颈骨折的应用效果

小切口全髋关节置换术在移位型老年股骨颈骨折的应用效果

王彦, 谢国华1

(江苏省常州市中医医院 骨伤科, 江苏 常州, 213000)

关键词:小切口; 全髋置换术; 股骨颈骨折

人工髋关节置换术(THA)已逐渐成为治疗移位型老年人股骨颈骨折、尽快恢复髋关节功能的首选治疗方法。由于假体安装的要求和解剖学特点，传统的术式存在切口长、创伤大、并发症多、关节功能恢复差等缺点[1]。随着微创外科理念的兴起，小切口全髋关节置换术成为大家关注的新技术方向。本院2010-2014年进行小切口全髋关节置换术治疗移位型老年股骨颈骨折20例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

治疗组(小切口组)：移位型股骨颈骨折患者20例，男12例，女8例，年龄56～85岁，平均60.6岁。其中GardenⅢ型12例、Ⅳ型8例；对照组采用传统后外侧入路进行人工全髋置换20髋20例，男13例，女7例，年龄59～80岁，平均68.2岁，其中GardenⅢ型11例、Ⅳ型9例。

1.2方法

治疗组：患者取健侧卧位。皮肤切口以大转子顶点后方，向近端以20°～30°角向后延伸4～5 cm, 向远端延伸4～5 cm。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，将全切口的筋膜锐性切开，沿臀大肌纤维分离，然后安放拉钩。用骨膜剥离子分离显露股方肌，将股方肌连同关节囊直接从股骨上切开，将二者一并缝合打结留线，关闭切口时将它们缝回原处。向远端行骨膜下剥离，显露出小转子，牵开外旋肌，进一步切开后部关节囊至髋臼处，环形暴露髋臼，安装髋臼假体。助手自膝关节施压，将股骨颈移入术区视野，使扩髓器顺利扩髓。扩髓后植入股骨柄假体，后将股骨复位至正常位置，试模后安装股骨头假体，复位髋关节。置深部负压引流管。用2.7 mm钻头在转子间嵴钻4个孔，将股方肌与关节囊缝合线固定。逐层缝合，关闭切口。

对照组：手术按常规后外侧入路手术方式进行。

术后均常规用抗生素3～5 d, 术后24～48 h内拔除引流管，视术中+术后出血量决定是否输血，保持患肢外展中立位，避免内收内旋。视患者一般情况决定功能锻炼时间。

本研究自患者入院起，对其手术及术后恢复情况进行跟踪随访及评估，评估内容为： 切口长度、手术时间、失血量(术中+术后引流)、术中骨折、术后假体脱出、术后开始功能锻炼时间、术后Harris平均评分(髋关节功能以Harris标准评定)。术后48 h行X线检查，了解假体位置，严格定期随访(术后1、2、3、6、12个月及以后每年)，定期X线片检查(双髋关节正位及患髋关节轴位片)，对假体稳定性、假体内外翻、移位骨化、无菌性松动等影像学表现进行评估[2]。

2结果

全部40例患者术后随访12～36个月，平均21个月，术后复查X片示假体放置良好，无脱位，无髋内外翻，无术中术后骨折及翻修患者。两组的观察指标比较显示：治疗组的切口长度、术中失血量、术后开始功能锻炼时间与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术后手术时间及术后Harris评分方面比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

3讨论

表1　两组观察指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

随着社会老龄化的日益明显，老年股骨颈骨折患者日益增多，若采取保守治疗易导致肺部感染、深静脉血栓形成、褥疮、生活质量差，合并其他疾病加重等[3]。瑞典2013年一项针对4 467例股骨颈移位骨折患者术后效果的全国调查结果显示，在所有年龄的移位股骨颈骨折患者中，全髋关节置换组患者获得更好的生活质量、更少的疼痛、更高的满意度[4-5]。作者认为，对年龄<75岁、全身状况较好、活动要求高或合并骨关节炎的股骨颈移位骨折患者，宜选择全髋关节置换。全髋关节置换术能够极大地改善患者的生活质量，降低致残率，延长生存期[6]。

传统的全髋关节置换术由于创伤大，出血量较多，存在一定的危险性。近年来随着微创技术在中国医学领域的兴起，人们对生活质量的要求不断提高，小切口全髋关节置换术越来越受到术者及患者的青睐[7]。本研究所采用的小切口全髋关节置换术较传统术式有以下几点优势: ① 手术切口小，出血少：本研究显示小切口组的手术切口长度仅8～10 cm、较传统术式切口显著缩短，术中+术后出血总量平均350 mL(300～400 mL)，也较传统术式明显减少。随访时所有患者均对切口的大小表示满意; ② 创伤小，愈合快、术后功能恢复快：术中用骨膜剥离子分离显露股方肌，将股方肌连同关节囊直接从股骨上切开，将二者一并缝合打结留线，关闭切口时将它们缝回原处。向远端行骨膜下剥离，显露出小转子，牵开外旋肌，进一步切开后部关节囊至髋臼处。本术式将股方肌与关节囊一起切开，关闭切口时一并修复。术中不切断外旋肌群，没有过多损伤髋关节周围软组织。本研究显示小切口组术后恢复功能锻炼时间较短。平均5.3 d即可可扶助行器行走, 4～6周可正常行走。小切口“移动窗”的存在，使手术在充分暴露视野的前提下达到治疗目的，有效减少组织剥离的损伤，是减少出血，减轻术后疼痛和术后关节恢复迅速等的主要原因; ③ 无需增加特殊器械，仅使用常规器械，由助手配合下，通过改变体位，充分利用小切口“移动窗”，达到手术操作目的。笔者发现，虽然由于需要多次转移“移动窗”，导致本组术式的在扩髓及安放股骨假体段手术时间较传统术式有所增加，但是在手术入路阶段，由于本组切口较小，所需时间较传统组缩短，因此整体手术时间较传统术式没有显著增加。

手术注意事项: ① 老年患者均有不同程度内科疾病，除常规的髋关节置换术前准备外，还应对心、肺、脑等重要脏器进行全面评估，积极治疗内科疾病，尽可能改善心肺功能及营养状况，以提高患者手术耐受能力; ② 老年患者基础条件较差，髋关节周围损伤，易引起下肢深静脉血栓形成，引发下肢肿胀疼痛、脑梗死、肺梗死等严重不良后果。因此，围术期须预防下肢深静脉血栓形成[8]。

本术式较传统术式治疗老年移位型股骨颈骨折，对髋部软组织损伤极小，能够最大限度地降低并发症发生率，加速康复进程，是微创技术在关节置换领域的良性尝试，值得进一步临床推广。

参考文献

[1]Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(9): 1673.

[2]马金忠, 朱立波. 髋关节外科手术技术[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2011: 1.

[3]汤守营, 王晓军, 张全顺. 双极头与全髋置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J]. 中华创伤杂志, 2003, 19(11): 662.

[4]Gao Hongwei, Liu Zhonghao, Xing Deguo, et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly: A meta-analysis [J]. Clinical orthopaedics and related research, 2012, 470(6): 1782.

[5]Leonardsson O, Rolfson O, Hommel A, et al. Patient-reported outcome after displaced femoral neck fracture: a national survey of 4467 patients[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(18): 1693.

[6]顾剑华, 沈灏, 陈云苏, 等. 髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的Meta分析[J].中华关节外科杂志: 电子版, 2010, 4(4): 47.

[7]孙永建, 裴国献, 姜晓锐, 等. 前外侧肌间隙入路微创小切口全髋置换术治疗老年股骨颈骨折的临床研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(6): 487.

[8]高辉, 刘午阳, 赖光松, 等. 70岁以上老年股骨颈骨折患者全髋置换围术期并发症发生因素分析及处理[J]. 中国老年学杂志, 2007, 27(4): 365.

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 681

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-138-02

DOI:10.7619/jcmp.201503047