取卵后48h较hCG 注射日雌激素水平下降幅度对卵裂期胚胎移植结局的影响

张雅洁 郭艺红 李 婧 杨新红

郑州大学第一附属医院（450052）

在控制性超促排卵（COH）中，应用降调节药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）可抑制垂体功能，导致取卵后黄体功能不足，内分泌水平改变，造成子宫内膜微环境变化，影响子宫内膜容受性，从而对临床妊娠结局存在不良影响。本文对2012年1月～2013年12月在本中心行常规体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的5048个卵裂期胚胎移植周期进行回顾性研究，探讨采集卵母细胞（OPU）后48h较人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌激素（E2）水平下降幅度对卵裂期胚胎移植妊娠结局的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2012年1月～2013年12月在本中心行常规IVF／ICSI－ET助孕的卵裂期胚胎移植周期共5048个。根据OPU后48h较hCG注射日血清E2下降幅度分为下降≤60%组（618个周期）、下降＞60%～80%组（3491个周期）、下降＞80%组（940个周期）。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①年龄≤38岁［1］；②基础卵泡刺激素（FSH）水平＜10U／L；③移植卵裂期胚胎。排除标准：①全身性疾病、传染病及生殖系统急性炎症者；②有宫腔病变者，如子宫畸形、息肉、宫腔粘连等；③行IVF－ET助孕失败≥3次；④夫妇任何一方存在染色体异常，需行胚胎植入前遗传学诊断者。

1.3 IVF／ICSI－ET方法

所有对象均采用本中心常规长方案降调节［2］：黄体期开始 GnRH－a（0.1mg／支，德国 Ferring公司）降调节，降调节达标后，即FSH＜5.0U／L、E2＜183.5pmol／L、黄体生成素（LH）＜5.0U／L、孕酮（P）＜3.18nmol／L，窦卵泡直径＜10mm，给予重组人促卵泡生长激素（rFSH，75U／支，瑞士Serono公司）及尿促性素（HMG，75U／支，丽珠集团）进行诱导排卵，主导卵泡直径≥18mm当天给予注射hCG（5000U／支，丽珠集团）5000～10 000U，36～38h后经阴道穿刺OPU，行常规IVF／ICSI，取卵后第3天对胚胎进行评分［3］，移植2～3枚优质卵裂期胚胎。于取卵日开始肌注黄体酮（20mg／支，浙江仙琚制药公司）80mg／d；移植后第3日减量为60mg／d，同时加用地屈孕酮（10mg／片，雅培公司）20mg／d；移植后第7天起加用戊酸雌二醇（1mg／片，拜耳公司）2mg／d。

1.4 激素测定

hCG日及OPU后48h空腹抽取静脉血，并采用电化学发光免疫法（ECLI）测定血清E2值。试剂盒（GmbH 德国）批内、批间变异均＜10%。E2下降幅度＝（hCG日血清E2值－OPU后48hE2值）／hCG日E2值×100%。

1.5 判定标准

生化妊娠：移植后14、18d尿hCG呈阳性或血清β-hCG＞5U／L。临床妊娠：移植后35d，腹部行B超检查见有孕囊、胎芽反射及胎心搏动。异位妊娠：移植后35d，腹部B超检查见宫腔外孕囊、胚芽及胎心搏动。

输卵管性异常：为输卵管功能的损害（不考虑其病因），如切除、感染、子宫内膜异位症或输卵管重建手术后不孕［4］，均通过宫腔镜手术或输卵管造影术诊断。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计描述和分析。计量资料以均数±标准差（）表示，通过检验满足方差齐性后，多组比较采用单因素方差分析，当数据为单项有序数列时采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，使用R×C表资料的χ2检验。采用二元logistic回归分析血清雌激素对妊娠结局的独立影响。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

本研究共纳入5049个周期，其中临床妊娠率50.6%（2555／5049），宫 内 妊 娠 率 93.5% （2388／2555），异位妊娠率4.2%（167／2555），早期自然流产率 11.2% （287／2555），活 产 率 32.7% （1656／5049）。

2.2 临床资料

3组对象年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础FSH和LH水平、子宫内膜厚度、hCG日E2水平均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。下降＞80%组获卵数高于其他两组（P＜0.05），早期流产率及异位妊娠率显著高于其他两组（P＜0.01），而临床妊娠率显著低于其他两组（P＜0.05），见表2。

表1 3组临床资料比较(）

表1 3组临床资料比较(）

项 目 下降≤60%组（618周期）下降＞60%～80%组（3491周期）下降＞80%组（940周期） P年龄（岁） 30.53±4.14 30.32±3.96 30.62±4.03 0.085不孕年限 4.41±3.28 4.68±3.54 4.70±3.78 0.246 BMI（kg／m2） 22.82±3.40 22.70±3.14 22.97±2.71 0.341基础FSH（U／L） 6.76±1.53 6.72±1.78 6.79±1.71 0.276基础LH（U／L） 4.97±1.95 4.99±2.73 4.18±1.85 0.187输卵管情况（%）正常 25.3（156／618） 26.9（939／3491） 22.0（207／940） 0.053异常 74.7（462／618） 73.1（2552／3491） 77.9（733／940） 0.553 Gn使用天数 10.86±2.06 10.89±1.79 10.90±2.02 0.287 Gn用量（U） 2192.80±814.14 2175.81±840.54 2143.58±923.73 0.133子宫内膜厚度（mm） 12.13±2.33 12.21±2.43 12.19±2.45 0.846移植胚胎数（枚） 2.02±0.43 2.03±0.40 2.01±0.43 0.228

表2 3组IVF／ICSI－ET结局比较

2.3 血清E2下降幅度影响妊娠结局的回归分析

如表3所示，校正年龄、FSH、LH、Gn用量、卵子数、内膜厚度、移植胚胎数等指标后，E2水平下降＞80%是早期流产、临床妊娠、异位妊娠的独立影响因素（P＜0.05）。从OR值可以看出，以E2水平下降≤60%为参照，下降＞80%的患者，其早期流产、异位妊娠的风险分别升高为原来的1.172倍和2.040倍，临床妊娠的几率下降为原来的0.569倍。

表3 血清E2下降水平对妊娠结局影响的logistic回归分析

3 讨论

在COH治疗周期中，连续大剂量使用GnRH－a可使垂体对GnRH－a的刺激发生“脱敏”，随着多个卵泡发育，E2水平在hCG日迅速增高，取卵后抽吸造成颗粒细胞和卵泡膜细胞过多丢失，此时垂体功能尚未恢复，不能形成正常的反馈机制；再者Gn－RH－a的大剂量使用可改变正常月经周期的激素平衡，抑制内源性LH峰，导致黄体功能不足，使得黄体期P和E2分泌减少。因此hCG日至取卵后48h，E2水平会有一个明显的下降过程。对于接受辅助生殖的女性，体内E2水平变化是否影响妊娠结局尚无明确的定论。有研究显示，黄体期E2水平下降会使妊娠率下降［5］。Sharara等［6］研究表明，黄体期血清E2水平与IVF结局无相关性，而黄体期E2下降程度却能预测IVF结局。但也有持相反的意见，认为黄体期E2下降程度并不影响IVF的妊娠结局［7］。本次回顾性分析显示，E2下降幅度增大，其妊娠率亦明显下降，与文献［8］报道相同。故而笔者推测黄体期稳定的E2水平对于良好的妊娠结局有着重要作用。

Sharara等［6］研究证实，E2水平急剧改变并未影响胚胎质量，却可能影响子宫内膜容受性，从而影响妊娠结局。子宫内膜形态学研究表明，子宫内膜对激素水平的改变很敏感，E2的缺乏会导致内膜成熟延迟，降低内膜容受性［9］。以上均表明血清E2下降能够影响妊娠结局。但也有研究显示，黄体期血清E2降低与否，患者卵母细胞受精率、卵裂率、着床率及临床妊娠率差异无统计学意义，提示hCG注射日后血清E2改变并不影响卵子质量及临床妊娠结局［10－13］。本研究中，3组患者年龄、基础内分泌、Gn用量、Gn使用天数以及hCG注射日E2水平均无统计学差异，下降＞80%组临床妊娠率明显降低（P＜0.05），而早期流产率却增高（P＜0.05）。在对上述影响子宫内膜容受性及妊娠结局的指标进行校正后，分析结果显示，随着E2下降幅度增加其早期流产率和异位妊娠率增加，而临床妊娠率下降。推测低水平E2降低子宫内膜容受性，导致胚胎着床失败，推测取卵后48hE2水平下降幅度可以预测妊娠结局。

自然妊娠中，异位妊娠发生率为1.9%［14］。但在辅助生殖中其发生率为2.1%～11%［15］，显著高于自然妊娠，其确切的病因机制尚不清楚。有研究者认为，异位妊娠的发生与移植技术有关，如移植管类型、导管置入深度、注液压力、注入培养液的量等，注射压力太大、液体量过多、移植管顶端太靠近宫底部均是导致异位妊娠的危险因素［16］。也有研究认为，超促排卵过程中，超生理状态的激素水平可能导致异位妊娠的发生［17］。Melo等［18］研究发现，供卵周期异位妊娠率（0.5%）明显低于正常取卵周期（1.8%），但是E2下降程度是否影响异位妊娠尚无定论。Sawai等［19］在体外培养的人蜕膜组织中加入雌、孕激素和皮质类固醇，发现雌激素能刺激白血病抑制因子（LIF）的产生，随着雌激素剂量增加，LIF的水平也增加，而孕激素和皮质类固醇并无刺激LIF产生的作用。Haouzi等［20］对比相同患者自然周期与刺激周期子宫内膜的基因表达后，认为刺激周期能明显改变子宫内膜基因表达，从而影响子宫内膜容受性。本研究排除了年龄、输卵管病变、移植胚胎数、子宫内膜厚度等影响异位妊娠的相关因素，且移植胚胎操作中，移植管外管入宫颈内口，内芯置入距宫底均为1.5cm，液体量均为2μl。结果显示，随着E2水平下降幅度的增大，其异位妊娠率明显增高，认为可能是由于体内E2环境导致的输卵管肌层节律性收缩幅度和子宫平滑肌收缩敏感性增加，使移植入宫腔的胚胎容易排出宫腔内，继而可能进入输卵管着床。其次，E2水平降低，可能会影响子宫内膜容受性相关基因的表达，从而降低子宫内膜容受性，影响胚胎宫腔内着床。

黄体支持是辅助生殖技术的常规治疗［21］，目前黄体支持药物的种类、剂量、用药途径及使用时间尚无统一的标准［22］。现已明确黄体期补充孕激素能够提高妊娠率，而对于补充E2尚存在争议。有研究认为，黄体期补充 E2能够改善妊娠结局［23－25］。有研究持相反意见，认为E2水平并不能改善妊娠结局［10］，甚至认为黄体期过度补充E2会使胚胎种植窗过早关闭，抑制子宫内膜活化，影响胚胎种植［16－28］。本研究显示，黄体早期 E2下降幅度增加影响妊娠结局，由于本中心新鲜周期移植患者采用常规的黄体支持方案，对于E2下降幅度增加者酌情给予较高剂量E2是否能够增加临床妊娠结局，尚需要进一步的临床验证。

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