肾动脉起始部频谱分析在肾动脉、主动脉狭窄诊断中的应用价值＊

王玉玲，付世文，陈延涛，王春光，李惠明

（山东省潍坊市人民医院超声科 261041）

多年来，彩色多普勒超声在诊断肾动脉狭窄（RAS）中发挥了重要作用。近年，随着人们生活方式的改变及中国老龄化社会的到来，RAS发病率呈明显上升趋势，高血压等心血管疾病发病率亦逐渐增高并呈年轻化趋势。本文回顾性分析50例肾动脉起始部异常频谱，探讨肾动脉起始部频谱分析在主动脉缩窄及肾动脉狭窄等血管疾病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年7月至2013年2月来本院就诊，确诊为主动脉缩窄、肾动脉狭窄／闭塞患者50例（共58条肾动脉），年龄13～80岁，男28例，女22例。按病变部位分4组，即：降主动脉缩窄组、肾动脉起始部狭窄组、肾动脉中远段狭窄组、肾动脉全程狭窄组。另选年龄、性别与疾病组相匹配的健康者40例作为对照组，经检测血压、肾功能、双肾彩超等检查未见异常，并排除心血管病史，选取一侧肾动脉进行测量。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 应用GE Vivid 7和Logiq S6彩超诊断系统，超宽频4C探头，腹部检查条件。

1.2.2 方法 患者空腹，仰卧位，从腹前正中横切扫查，显示腹主动脉后，于肠系膜上动脉下方找到肾动脉后，显示其起始部，调整探头方向及校正线，使多普勒角度小于或等于60°，将取样容积置于管腔正中，得到满意的频谱后，测量峰值流速（PSV）、加速时间（AT）及阻力指数（RI）等参数。

1.2.3 验证与随访 行CT 血管造影术（CTA）检查21例（29条肾动脉），行增强CT 检查10例（10条肾动脉），肾动脉造影检查19例（19条肾动脉）。

1.2.4 正常肾动脉频谱参数判读标准 PSV：50～100cm／s，RI：0.55～0.7，AT：＜70ms。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行分析处理，计量资料以±s表示，两组之间均数比较采用t检验，多组之间均数比较采用单因素方差分析；计数资料以例数及百分数表示，组间差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

疾病组50例患者58条肾动脉除8例降主动脉缩窄双侧肾动脉频谱异常外，其余均为单侧病变。其中，右肾动脉33条，左肾动脉25条。包括降主动脉缩窄8 例（16 条肾动脉），其频谱多普勒主要表现为双侧肾动脉起始部PSV 减低（t＝3.955，P＜0.05），AT 延长（t＝-6.714，P＜0.05），RI减低（t＝5.808，P＜0.05）的狭窄后频谱，见图1；肾动脉起始部狭窄22例（22条肾动脉），主要表现为肾动脉起始部PSV 增快（t＝-6.018，P＜0.05），RI增高（t＝-2.864，P＜0.05），见图2；肾动脉中远段狭窄／闭塞12例（12 条肾动脉，其中，肾动脉起始部支架后中段再狭窄2例，肾动脉远端狭窄6例，肾段动脉栓塞4例），其频谱多普勒主要表现为肾动脉起始部PSV 减低（t＝4.911，P＜0.05），RI增高（t＝-5.181，P＜0.05）。其中，4例肾动脉栓塞患者肾动脉主干未探及血流信号，其肾内动脉血流阻力明显增高，呈双向血流频谱，见图3；肾动脉全程狭窄8例（8条肾动脉，肾动脉纤维肌性发育不良），频谱多普勒主要表现为肾动脉起始部PSV 增快（t＝-3.034，P＜0.05），RI增高（t＝-3.235，P＜0.05），见图4、表1。

图1 降主动脉缩窄多普勒主要表现

图2 右肾动脉起始部狭窄

图3 左肾动脉栓塞，肾内动脉呈双向频谱

表1 肾动脉起始部血流参数（±s）

表1 肾动脉起始部血流参数（±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

项目 血管数（条） PSV（cm／s） AT（ms）RI对照组40 87.46±14.88 48.65±10.37 0.62±0.06降主动脉缩窄 16 61.84±17.50＊ 237.63±79.52＊ 0.43±0.09＊肾动脉起始部狭窄 22 259.96±114.40＊ 53.00±8.78 0.70±0.11＊肾动脉中远段狭窄 12 69.57±5.36＊ 49.33±8.51 0.80±0.09＊肾动脉全程狭窄 8 223.20±99.94＊ 47.40±5.81 0.71±0.09＊

图4 右肾动脉全程狭窄，CDFI示窄细五彩血流信号

3 讨 论

主动脉缩窄是指主动脉先天发育不良导致的局限性或广泛性狭窄，最常见于主动脉峡部。该病常伴发其他类型的心脏畸形，未经治疗的患者随年龄的增加心血管并发症（如高血压等）发生率也不断增加，早期诊断对主动脉缩窄的治疗和预后具有重要的意义。疾病组中8例降主动脉狭窄患者均以高血压来就诊，彩超检查发现双肾动脉起始部均表现为狭窄后频谱，呈低速低阻的“小慢波”，而双肾动脉的全程管腔均未见狭窄，经CTA 确诊狭窄部位位于降主动脉。目前，公认“小慢波”由狭窄引起的远端灌注压下降及狭窄远端动脉的良好顺应性所致［1］。彩超检测出狭窄远端动脉频谱出现小慢波现象的成功率很高，且操作灵活，尤其对肾内段狭窄敏感性较高。

RAS是由于各种原因致肾动脉管径变小、血流减少的肾脏疾病，以高血压为主要临床表现，及时有效的治疗能够减少高血压病所致全身各器官的损害。无症状性RAS在高龄、高血压、慢性肾功能不全的患者中较为常见，而大部分RAS是被偶然发现的，没有特异性临床症状［2］。随着血压的升高，肾动脉的血管阻力也随之增加，动脉管壁的顺应性下降。动物实验发现，肾动脉舒张期血流速度更易受肾脏血管阻力的影响，增加肾血管阻力，可使舒张末期流速峰值（EDV）降低，PSV／EDV比值和RI增高［3］。RAS是继发性高血压的第2位原因，病因主要包括动脉粥样硬化、肌纤维结构不良以及其他少见原因（大动脉炎等），其中动脉粥样硬化约占90%［4］，纤维肌性结构不良约占10%。RAS使肾脏血流灌注减少，进而激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高及心功能紊乱；同时可导致肾脏缺血，引起肾实质破坏和肾功能降低，最终可导致肾衰竭［5-6］。动脉粥样硬化性狭窄一般发生在肾动脉起始处或其附近，彩色多普勒很容易发现。而肾动脉纤维肌性结构不良较少见，好发于青少年，病变一般只累及肾动脉及其分支。本研究中8例肾动脉全程狭窄者均为年轻女性，首诊症状均为高血压，肾动脉频谱分析提示狭窄后经肾动脉造影确诊为肾动脉纤维肌性发育不良。因此，对于因高血压就诊的年轻患者，要全面观察整个肾动脉，因为这些患者更易患纤维肌发育不良。

直接观察肾动脉相关血流参数是评价RAS的一种可靠方法。分析国内外有关肾动脉狭窄的多普勒定量研究发现，在众多的多普勒血流参数中，肾动脉PSV 和肾内段动脉血流加速度与肾动脉狭窄程度相关性最好［7-9］。王蕾等［10］研究认为对于诊断肾动脉内径减少大于60%的RAS，PSV 是最佳单项指标，准确率为89.8%。本研究结果亦显示各疾病组PSV 与正常对照组比较有明显差别。此外，肾动脉狭窄／闭塞的患者均表现为RI增高，其中，4例肾动脉栓塞的患者均以肾绞痛、尿石症来诊，超声检查排除结石后发现患侧肾内血流灌注明显减少，肾动脉阻力增高，呈双向频谱：收缩期为前向血流，舒张期为负向血流。后经CTA 检查证实为肾段动脉栓塞，因溶栓治疗及时，所有患者均收到良好疗效。因此，作者认为PSV、RI在RAS 诊断中是较敏感指标。对于内径减少大于或等于70%的RAS，多数学者倾向于AT 阈值界定为0.07s［11］。作者发现双侧肾动脉AT 延长在降主动脉缩窄的诊断中具有重要意义，但在不同部位的RAS患者中无明显差异。

本文作为回顾性研究，在病例选择上可能存在偏倚。此外，肾动脉因位置较深，相对较细，且易受肠道气体和肥胖等因素影响，超声检查很难显示动脉全程。但肾动脉起始部位于脊柱前方，位置相对较浅，适当加压即可较清晰显示，常作为检查肾动脉的最佳声窗。因此，价廉、无创的超声检查仍可作为主动脉及肾动脉狭窄等血管疾病的首选筛查方法。彩超诊断狭窄程度大于50%的RAS 敏感性较高，而检出狭窄程度小于50%的RAS可能性较小，因其血流动力学改变不明显，狭窄后频谱改变不明显，不能确定诊断。因此，临床怀疑RAS患者彩超未检出并不能完全排除动脉狭窄，可进一步行其他影像学检查。

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