中医目诊的基本原理及方法



中医目诊的基本原理及方法

彭清华，彭俊，谭涵宇，戴宗顺，陈柯竹

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

〔摘要〕目诊是通过观察眼睛各部位的神、色、形、态变化来诊断疾病的一种方法，是中医学的重要组成部分，中医目诊的理论依据是目为五脏六腑的缩影，目与脏腑经络密切相关；眼分五轮八廓，分属于脏腑；及现代生物全息理论的进一步支撑。中医目诊研究的主要方法包括传统中医的望、问、切诊和在此基础上发展的分区望诊法、虹膜诊断法、及眼底图像分析法等借助现代诊断设备的方法。

〔关键词〕中医；目诊；诊断原理；诊察方法

目诊是通过观察眼睛各部位的神、色、形、态变化来诊断疾病的一种方法，是中医学的重要组成部分。目诊具有悠久的历史，因其简单易行、诊断明确而受到历代医家的重视，并经不断的经验积累而发展。目前，目诊已应用到消化性溃疡、慢性胃炎、乙型肝炎、肝癌、子宫肌瘤、大肠癌、糖尿病、高血压病、甲状腺功能亢进症、腰椎间盘突出症等疾病的诊断中，丰富和发展了中医诊断疾病的方法。

1　中医目诊的基本原理

1.1目是五脏六腑的缩影

“五脏六腑，目为之候”（《灵枢·五癃津液别》），由于目与五脏六腑密切相关，因此脏腑发生病理变化时皆可反映于目。脏腑之中，目与肝的关系最为密切，如《素问·金匮真言论》曰：“肝开窍于目。”《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视”等，皆说明目与肝至为关联。目还与心相关。《素问·解精微论》曰：“心者，五脏之专精也，目者其窍也。”《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心；”“心之合脉也”，“诸脉者皆属于目”。因眼之所以能视，除受心血营养之外，还受心神的支配，故《灵枢·大惑论》曰：“目者心之使也，心者神之舍也。”等，皆可说明目与心的密切关系。目与脾、肺、肾也同样相关。脾为后天之本，《兰室秘藏》曰：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”肺主气，肺气充旺，脏腑精气上注于目而眼目精明，如肺气不足，精气不能上输则视物昏矇，故《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明。”肾主藏精，肾精生髓，目系通于脑，脑为髓海。故肾精充足，髓海充盈，而目能受养而目光敏锐；肾精亏虚，则目失滋养而视物昏暗。目与胆、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱六腑亦关系密切，六腑为人体转运出入的器官，能将消化吸收的精微物质传送于目，使目得以濡养。

由于目与五脏六腑的关系密切，《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”“目者，五藏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”故诊察目窍，可以了解脏腑功能的盛衰与否。

1.2眼分五轮八廓，分属于脏腑

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”后世据此将眼分为五轮，分属五脏。可见，眼目是脏腑之外镜，目最能反映脏腑之虚实。实践中，根据五轮配属五脏的关系，观察目部五轮的改变，可判断全身各相应脏器的生理病理变化，及早了解全身疾患的信息。正如《审视瑶函》所说：“夫目之有轮，各应乎脏，脏有所病，必现于轮。如肝有病则发于风轮，心有病则发于血轮，肾有病则发于水轮，脾有病则发于肉轮。”

在八廓方面，虽然历代眼科著作对八廓的定位不尽相同，现认为主要分属于六腑及心包、命门。其中水廓为瞳人，配属膀胱，又名津液廓；风廓为黑珠，配属胆，又名养化廓；天廓为白珠，配属大肠，又名传导廓；地廓为上下胞睑，配属胃，又名水谷廓；火廓为内眦，配属小肠，又名抱阳廓；雷廓为内眦，配属命门，又名关泉廓；泽廓为外眦，配属三焦，又名清净廓；山廓为外眦，配属包络，又名会阴廓。故八廓亦是脏腑在眼之外应，诊察八廓，即可诊断其相应脏腑的病变。

1.3眼与经络的联系最为密切

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”皆说明眼目与经络直接关联，并以此和脏腑相沟通。十二经脉大都直接或间接地与眼发生联系。故诊察眼目，可测知上述经络及其相应脏腑的病变情况。大量临床实践表明，脏腑失调，气血不利，首先使远端的经络受累，初病最先入络，目络属孙络，孙络是最早的疾病信息载体。脏腑有病不一定在全身显露，却能最先反映于眼络，故在眼部可以最早获得疾病的早期信息。

1.4现代生物全息理论的进一步支撑

生物全息律认为生物体相对独立的部分包含了整个生物体的病理、生理、生化、遗传、形态等全面的生物学信息，生物体的任一相对独立部分的每一位点相对于这一部分的其他位点，在病理、生理、生化、遗传、形态等方面的生物学特性上都和其在整体上所相关的部位相似程度较大。相对独立的部分上各相关点的分布规律与各相关部位在整体上的分布规律相同，即局部可以反映整体。

2　中医目诊的主要方法

2.1传统诊察方法

2.1.1传统中医的望、问、切诊传统中医的望诊，包括望眼神、望眼各部（如胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神、黄仁、晶珠及眼珠整体情况）的颜色和形态、眼部分泌物的多少和颜色。眼部的问诊主要是问眼部感觉最痛苦的主要症状或最明显的体征及其性质、持续时间与部位，如视觉、眼痛、眼痒、目涩、羞明、眼眵、眼泪等。眼部的切诊主要是触诊，如触按胞睑有无肿块、硬结及压痛，肿块的软硬及是否与皮肤粘连；胞睑、眶内生脓肿可借触诊判断脓成与否；用两手食指触按眼珠的软硬以估计眼压情况；如眼眶外伤，注意触摸眶骨有无骨折、皮下有无气肿等。如眼珠突出，应触查眶压是否增高，眶内有无肿块，肿块的部位、质地、大小和边界是否清楚，表面是否光滑以及有无弹性等；按压内眦睛明穴处，注意有无脓液或黏液从泪窍溢出。

近几十年来的中医临床研究发现：痔疮、蛔虫病、疟疾、外伤、肝炎、肝硬化、糖尿病、高血压病、消化性溃疡、慢性胃炎、月经病、带下病、子宫肌瘤、甲亢、缺铁性贫血、腰椎间盘突出症、肝癌、大肠癌等许多疾病在眼部均有体征出现，如痔征、蛔虫斑、疟斑、报伤点、肝征、糖尿病眼征、高血压病眼征等，这些都是在望诊基础上的发展[1-4]。

2.1.2分区望诊法除了上述白睛可以出现痔征、蛔虫斑、疟斑、报伤点等之外，还有人在中医五轮八廓学说的启发下，将眼按经络或脏腑进行分区，观察各分区内血管、颜色等的改变，根据各区所属脏腑的不同来诊断疾病，主要是诊断全身疾病。如彭静山将眼球划成八个经区来诊断全身疾病，此诊法目前主要用于神经系统、心血管系统、生殖泌尿系统中的大多数疾病，以及胃病、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎、消化不良、肛门疾病、腰腿疼痛、头面五官疾患等，并在该诊法的基础上发展成了眼针，通过针刺眼八区十三穴，治疗全身各相应脏腑的疾病[5-6]。

美籍华人郑德良等对望眼诊病研究30余年，绘制了一张东方模式的眼诊图（望眼诊病彩图），认为眼睛是全身的一个信息胚，将眼分为心脏区、大肠区、气管及肺区、肝胆区、肾脏区等14个区域，通过观察各区的变化以诊断全身疾病。如观察心脏区（心包络）的半月皱襞及附近的充血状态，能反应整体血流灌注（体循环）的强弱、积瘀的状况及其对整体健康状况的影响；观察大肠区的血管充血状态及线状变化、色素及浸润状况，可判断大肠（结肠及直肠）的排便功能及有关病变；观察气管及肺区的双侧巩结膜层的色素、絮状脂肪积聚状况，可检查呼吸系统的健康及疾患；观察肝胆区的色素、窟隆及角膜缘的色素环，可揭示肝胆及消化系统、内分泌系统及造血功能的状况；观察肾脏区瞳孔的大小、形状变化、瞳孔位置移动及瞳孔内的色素，可透视整体代谢、内分泌、生殖系统功能、脊椎、骨质变化及其对整体健康的影响；观察脾胃区下睑结膜覆盖的巩结膜表层色素浸润及毛细血管的异常充血形态，可检查胃及十二指肠区的食物运化状况及有关病变；观察小肠区位置与血管充血状况，可反应胃及十二指肠以下的空肠和回肠的吸收和消化功能；观察膀胱区血管与形态变化，对了解水液代谢及其器官变化十分重要；观察前列腺区色素、血管形态的变化，可以反应前列腺、阴囊、睾丸、输精管、尿道等泌尿生殖系统疾患；观察子宫及附件区的变化可了解女性内生殖器官如子宫、输卵管、卵巢的疾患；观察心（血）脏循环系统区的血管（包括心脏、动脉、静脉及毛细血管）及充血状态、色素变化、瘀血积聚状态，可探知心脏小循环的血管变化和中医所称“神志”的变化；脑区位于心之上方，是观察大脑神经状态的最主要窗口，该区常与下方的心脏区共同对人的整体精神状态产生影响；观察肩胛区在上睑覆盖的巩结膜区的血管分布及瘀血形成的特殊状态，可诊断肩胛、颈椎及项背的病变；观察位于内眦上方的大脑分解区的血管形态及巩结膜层充血瘀积的大小，可反应大脑表层血管及神经系统活动状态，如神经性头痛（偏头痛）等[7-8]。

2.2现代诊断方法

目前，单纯凭借肉眼望诊来进行疾病诊断已适应不了科学的发展和要求。因而，借助放大镜、眼科裂隙灯显微镜、眼部超声生物显微镜、直接检眼镜、间接检眼镜、小瞳孔眼底照相机、荧光素眼底血管造影、吲哚青绿脉络膜血管造影、偏振激光扫描仪、海德堡视网膜地形图或视网膜断层扫描仪、眼部光学干相断层扫描等检查设备观察球结膜、角膜、前房及房角、房水、虹膜、玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经乳头等组织的改变，来进行眼部和全身疾病的诊断，已得到了广泛应用。除了诊断眼部疾病外，现代医学研究已证实，全身数百种疾病在眼部有一定的症状和体征表现，如高血压、糖尿病、肾病、肝炎、血液病、肝核豆状变性等等。因此，医学专家认为，眼不仅是人类心灵的窗户，还是人们了解疾病的最直接窗口，因为人类通过被检查者的眼睛能直接看到其体内血管和组织的变化（虹膜组织、眼底血管和神经等），这是人体其他器官不可比拟的。下面主要介绍两种眼部诊断方法。

2.2.1虹膜诊断法通过检查眼部虹膜以确定人体各器官和躯体的病损及其功能紊乱的诊断方法，称为虹膜诊断法。19世纪末Igmoce Von Pecz1y发表了《眼睛诊断学研究引证》，将虹膜上与人体相对应的关系划分为30多个区域，这些区域皆为组织器官在虹膜上的投射部位。以后Gaston Verdier又进行了大量研究，把30多个区域发展成160个对应点，发现两半侧躯体在虹膜投影区有着奇妙的对应关系，简直是奇妙的缩影，并绘制成“Vega氏虹膜分区表”，使虹膜诊断学更加完备。目前，美国、法国、西班牙、葡萄牙、澳大利亚等国家亦对此进行了深入的研究，在上世纪70-80年代即逐步形成了虹膜诊断的理论。80年代美国Jensen的虹膜定位方法，验证了300多例门诊及住院病人，准确性较高[5]。后来，法国Fragnay等通过6 000只眼睛的检查，进一步肯定了虹膜诊断学的应用价值，并著成《虹膜诊断学》一书，使之形成一门新的分支学科。

（1）诊察方法：诊察虹膜时，需借助放大镜、眼科显微镜、摄影检查、偏振光装置或彩色录像系统等进行检查，其放大能力以30～50倍者为佳，以观察虹膜的颜色、斑点变化及纤维形状。

对虹膜体形的划分，由内向外，将虹膜分成7个同心环，每环有代表性，称“同心环定位”。按Vega氏法从中心到周边（即自瞳孔到睫状体虹膜外缘）由6个圆圈划分7个环，标志7个虹膜功能带：①代谢环和副交感神经系统投射环，此环存在时，全部器官的主要功能完整，提示于虹膜其他对应点的病患属良性；环的色变或退色意味着神经系统失调。②消化区域——胃功能环，代表胃功能。③消化区域——肠功能环，是大小肠的投影处。④虹膜卷缩轮，展示交感神经系统和较大的代谢功能紊乱（本区域隆起或变色）。⑤体循环和淋巴系统的投影环，位于睫状部虹膜的最内侧。⑥睫状部虹膜划分两环，内环占2/3，与各器官节段投影相对应。⑦外环占l/3，是周边血管结构及皮肤的投影处。

在节段定位方面，每侧眼球整个睫状部虹膜上可划分为16个节段，每节段分别确切地代表相应器官的投影，近12点钟处为颈顶节段；右眼9点处、左眼3点处各为心脏节段；左右两眼虹膜分别表示躯体各半侧之对应器官。

据报道，虹膜征候常在临床征候产生之前几个月，有的甚至几年之前就出现了，一般约15 d可反映到虹膜上[9]，更证实了初病入络的观点。中枢神经系统通过它的网状结构，不断向虹膜纤维传递它所获得的来自机体各部位的信息。虹膜就像一个信息接收站和反映区，不断地接收、反映身体各个器官通过各种神经系统传导的信息[10]。如虹膜诊断示意图肺部位置相对应的虹膜上出现深色虹膜纤维，是慢性支气管炎的征候；与肝胆相对应的虹膜上出现小斑点，表明病人患慢性肝炎；与肾相对应的位置出现浅色纤维，表明肾脏已感染发炎；与心脏相对应的位置出现印痕，是心脏疾病的征候；与腹膜相对应的位置出现印痕，是患胸腹炎的迹象；与肠道相对应的位置出现三角形的深色纤维，表明病人患结肠炎[9]。

（2）临床运用：临床上主要观察虹膜上的一些病理改变，来诊断全身性疾病，其主要病理改变如下。

毒性斑点：指斑点颜色很深，位于虹膜网状结构面上，其外观为边缘清晰的多角形。表示一个暂时的中毒状态，如环境污染中毒、烟草中毒、酒精中毒和滥用药物等。当其以遗传形式出现时，则见于银屑病（牛皮癣）、心血管疾病和癌症。

色素沉着：指斑点呈色素颗粒状堆积孤立地散在于虹膜纤维表面。如色素金黄，表明脆弱；色素淡黄，表明化脓性感染；色素暗黄，表明中毒；外表绿色，表明结核病或绿脓杆菌疾病；极深色素，表明恶性疾病（或疾病性质险恶）可能，尤其呈海胆形态时如此；红色色素，表明出血，如果呈小洼状密集于虹膜面，说明出血仍在进展。

黑点：可见于任何部位，形状大小不一，颜色可深可浅。如冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病等，在心脏区常见黑点；扁桃体炎见于咽喉部；泌尿系疾病则见于肾或膀胱区。

黑线：多呈放射状排列，颜色可深可浅。慢性肾炎患者在肾上腺或肾区多见；咳嗽胸痛病人在肺部、肋部可见；腰腿痛者在腰背部或腿膝部常见。

缺损：以虹膜上方缺损多见。许多颅脑外伤患者或脑供血不足者有此表现。虹膜上的缺损较浅，颜色呈浅黑色，表明病程短，症状轻；若虹膜上的缺损较深，颇色呈深黑色，表示病程长，症状重。

苍白：虹膜上出现大小不等的苍白区，提示有急性炎症。如在膀胱、尿道区出现，多见于尿路感染；如靠近外周出现苍白点，多为淋巴结炎。

窝孔：亦即隐沟，为形态不一、大小不等的凹陷，散布于虹膜各个区域，见于多个器官的损害、慢性贫血的患者，少数属先天性缺陷。

白环：老年人在虹膜周围出现一圈乳白色或灰暗色的环，俗称老年环。如果单独现于上部臂区，多为脑部供血不足，如见于高血压、动脉硬化或低血压患者，常见有头晕头痛的症状。

卷缩轮：正常人卷缩轮靠近瞳孔，纹理均匀而纤细，病变时此轮明显增粗、扩大，状若蔷薇花环，俗称花环扩大，为有毒物质刺激所致，常见于腹腔炎症如急性肝炎、慢性浅表性胃炎、慢性结肠炎等。若仅见十二指肠区出现纤维增粗，多为十二指肠球部溃疡。

收缩圈：亦称神经圈或惊恐圈。为靠近虹膜外周边缘可见到1~2个白色的不完整的圆圈，多见于曾遇交通事故、创伤或受恐吓者，表现为精神紧张、焦虑、恐惧等。

辐射状裂隙：裂隙呈车轮状或辐射状，表示它呈现的虹膜某个节段，其器官呈现某种程度的神经紧张，如出现于虹膜12点钟处，就意味着全身无力，极度疲乏。

痛性痉挛（绞痛）圈或同心环：其出现主要提示受检者特别有痛性痉挛及挛缩素质。若同心环位于左眼虹膜上，尤其是在颞部，为有心脏异常之可能。虹膜出现代谢环消失合并瞳孔偏移，或代谢环消失合并瞳孔变扁平，或代谢环消失合并虹膜睫状体部的严重炎症信号者，其所出现区的相应脏器有发生癌症的可能。

当瞳孔向一侧（某脏器方向）偏移时，提示其偏移的对侧相应器官发生病变。如左眼瞳孔向鼻上方偏移，表明尿路系统有严重病症；左眼或右眼瞳孔向正下方偏移，表明有脑肿瘤；右眼瞳孔向颞下方偏移，提示有严重的鼻及眼病症；右眼虹膜向颞侧偏移，表明有严重的喉及甲状腺病症等。左眼虹膜出现异常变化，说明右半身某处发生病变；右眼虹膜出现异常变化，说明左半身某处发生病变；如果两眼虹膜都出现异常，则证明人体的中间部位或两侧都出现了病变[11]。虹膜黄染是肝炎和黄疸的表现；虹膜上出现褐色斑点，在小儿多为肠蛔虫病；虹膜上有细血管瘀血，多见于高血压动脉硬化患者。

2.2.2眼底图像分析法主要通过使用小瞳孔眼底照相机、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）、偏振激光扫描仪（GDX-vcc）、海德堡视网膜地形图或视网膜断层扫描仪（HRT）-Ⅱ、眼部光学干相断层扫描（OCT）等所获取的眼底图像进行分析，作为诊断疾病和中医辨证的重要依据。目前通过这些眼部特殊检查设备所了解眼部各组织的病理改变，主要用于眼科疾病的诊断，而很少用于全身疾病的诊断和筛查。由于眼是活体唯一能直接观察的人体终末血管，为“机体之窗”，是全身微血管病变的观察窗口。《原机启微》说：“目，窍之一也。光明视见，纳山川之大，及毫芒之细，悉云霄之高，尽泉沙之深。”通过与大型医院眼科的合作，充分利用眼科所拥有的大量眼部图片资源，与图像处理等现代技术手段相结合，借助信息挖掘技术建立数学模型，实现视网膜血管图像特征点自动提取，探讨全身疾病与眼部表现（如眼底颜色，色素多少，出血的多少、分布情况及颜色，渗出的多少、分布情况及性质，水肿的分布和范围，血管改变，包括血管管径、血管弯曲度、微血管瘤、新生血管、视网膜分形维数等图像改变，视网膜血氧分析等）的相关性，形成一个如舌诊、脉诊一样的有系统理论和临床支持的研究成果，作为中医四诊方法的重要补充，为临床诊断和预测疾病提供依据，进而开发眼诊诊疗仪器，如便携式眼底照相机等，为疾病预防（中医称为治未病）和诊断服务，将具有重要的实践价值和良好的开发前景。

参考文献：

[1]彭清华.目诊研究概况[J].浙江中医杂志，1987，（8）：337-339.

[2]彭清华，朱文锋.中国民间局部诊法[M].长沙：湖南科学技术出版社，1995：66-115.

[3]黄惠勇，胡淑娟，彭清华.中医目诊的研究进展与评述[J].中华中医药学刊，2013，31(7):1 479-1 483.

[4]文毅，晏峻峰，彭清华.中医目诊研究现状与思路探析[J].湖南中医药大学学报，2015，35（9）：70-73.

[5]彭静山.眼诊与眼针[J].安徽中医学院学报，1982,（4）：28-30.

[6]张法信.眼针疗法与应用[J].河南中医,1986,（3）：38-39.

[7]郑德良，郑智峰．中医望眼辨证图解［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003.

[8]郑德良，郑智峰．望眼辨治女性疾病［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2006.

[9] P.Fragnay.虹膜诊断学入门［M］．昆明医学院第一附属医院眼科.译．昆明：云南人民出版社，1982.

[10]张师艺．眼睛虹膜诊断的临床应用[J].国外科技，1985，（11）：35.

[11]日·渡边正.体貌手形识病法[M].魏中海编译.太原：山西科学教育出版社，1989：135.

（本文编辑李路丹）

Basic Theory and Methods of Eye Diagnosis of Traditional Chinese Medicine

PENG Qinghua, PENG Jun, TAN Hanyu, DAI Zongshun, CHEN Kezhu

(Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China)

Abstract〔〕Eye diagnosis of is a method to diagnose disease by observing the changes of sprits, expressions, shapes and states of eyes. It is an important component of traditional Chinese medicine. Basic theory of eye diagnosis of traditional Chinese Medicine is that eyes are the sign of the viscera, eye is closely related with the viscera and collaterals, and eyes are divided into five rings and eight octants, and belong to the viscera, and is also be supported by the theory of holography. The main research methods of eye diagnosis of Chinese medicine include the traditional techniques of observation, listening, interrogation, and pulse-taking, and partition observation method based the traditional techniques. The other methods with the aid of modern diagnostic equipment include iris diagnostics and eye fundus image analysis.

Keywords〔〕traditional Chinese medicine, eye diagnosis, diagnostic principle, examination method

〔作者简介〕彭清华，男，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中西医结合防治青光眼、眼底病、眼表疾病和中医局部诊法的研究。

〔基金项目〕湖南省高层次卫生人才“225”工程培养项目资助；国家重点学科中医诊断学建设项目;国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目；湖南省中医诊断学优势重点学科建设项目；湖南省中医五官科学重点学科建设项目；湖南中医药大学中医诊断国家重点学科开放基金资助项目(2013ZYZD01,2014-30)。

〔收稿日期〕2015－08－10

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.001

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R246.82