完善公立医院成本管理的对策探讨

广州医科大学附属第三医院 何向青

在2009年，国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确规定了医疗改革的指导思想、改革内容以及改革需要达到的目标[1]。五年多的改革实践充分显示，改革方向正确、路径清晰、措施有力，看病难、看病贵问题有所缓解。但是在改革的过程中，卫生费用快速增长对优化资源配置、扩大医疗服务供给、转变服务模式、合理控制病人费用和提升医院管理能力等都提出了新的要求[2]，从2013年起积极推进公立医院改革更是医药卫生体制改革的主要任务之一。

一、国内外医院成本控制概况

(一)国外医院成本控制实践概况

至现在为止，西方国家的科学工作者研究开发出多个质量成本控制的方法，例如战略成本管理、ISO9000质量标准、流程重组、随机前沿面分析、作业成本法、平衡计分卡等。加上近二十年来计算机系统的快速发展，使医院在优化工作流程、及时提供准确的成本信息等提升管理水平方面起到重要的作用。

(二)国内医院成本控制发展回顾

就目前来说，我国公立医院的医疗服务补偿主要都是在医疗项目施行之后进行，为了加快医疗改革的进程，将医疗成本的增长控制在最低，并同时提高医疗服务质量，国家已在很多地方的医院试行依据病种分组付费的结算方式，而在很多地方的医院采用依据单病种结算进行的成本控制方式，效果较好。

二、医院成本控制理论分析

(一)医院成本内涵

成本，是一个经济学指标，其综合性很强，描述了一个单位生产经营活动中的人力、物力及财力耗费，即是所耗费资源的货币表现。医院成本是指医院提供医疗服务过程中所消耗的一系列劳动价值的货币表现。医疗成本一般包括人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用。

(二)公立综合医院在成本控制上制约因素分析

1、同行业的竞争激烈

随着国家加大对社会办医和非公立医疗机构提升服务能力的支持力度，民营医院、外资医院的加入必然会进一步加剧行业的竞争。

2、政府资金投入的不足

财政对医院的资金投入占医院全部成本的比例逐年减少，科研、教学、临床技术支持方面的投入要加大，为了保证医院的持续、健康地发展，医疗成本补偿对市场的依赖压力增加。

3、设备投入对成本控制的影响和制约

各种高尖技术、高端设备不断出现，作为公立综合医院，主要解决临床上的疑难杂症，需要投入必备的高科技设备来支持各学科的均衡发展，新的医疗技术伴随高新设备的研发而不断推广，同时也带来医疗的高成本和高风险。

4、员工收入福利水平提高的压力。

医院要发展，人才是关键，如何吸引人才、留住人才，员工的薪酬福利这一最直接的激励机制，是管理者不可忽视的因素，作为知识密集型的医疗行业，劳动强度大，医疗风险高，人员经费占全部成本的比例呈逐年增长趋势。

三、完善公立医院成本管理的思路与对策

(一)建立健全的组织体系，落实成本管理和控制责任

成本控制的效果不但影响医院的经营结余，最终会影响到病人医疗费用，也是公立医院改革目标能否实现的体现。通过建立单位负责人、财务部门、各职能科室组成的成本管理委员会、以各科室班组为成本责任中心，从上到下、再由下而上，上下结合，形成完整组织结构体系，层层负责。

(二)针对成本信息，建立成本管理信息系统

对于医院中每个科室部门的成本核算工作来说，通过相应的核算系统做好这项工作，这个系统共有3个模块，第一个模块就是对科室直接成本的核算，第二个模块是对行政后勤成本、医疗辅助成本、医疗技术成本进行分摊的核算，第三个模块就是对前两个模块构成的总成本进行分析。

(三)建立健全成本管理控制机制

1、从成本计划指标着手

医院应该结合每年制定的计划，以医院、各科室为单位，依据近2-3年成本的历史数据及每年的业务量变化分别编制成本计划，成本计划应包含两部分：总量指标与相对数指标，行政、后勤部门一般对总成本进行控制，主要通过对成本总额预算管理进行控制,临床业务科室和医技科室一般对相对数指标进行控制，采用百元收入成本消耗指标，例如百元收入人力成本、职工人均提供的服务量等。

2、从主要成本项目方面着手

药品和卫生材料在总成本中的比重最大，要控制药品成本，而医院的药品按照规定通过集中采购招标平台采购的，采购成本降低的空间不大。而药品收入实行零差价加成，从另一个角度思考，药品的资金占用与其耗用量是同比增长的，所以药品成本的控制要从使用量和储存管理着手：医务管理部门定期开展处方点评工作，控制不合理用药的情况，从而达到控制药品成本和病人费用过快增长的目的；合理制定药品的储存量，预测最佳采购量，降低资金占用；加强药品的效期管理，防止失效浪费。对医用耗材成本的控制，在科室成本核算的基础上，定期与成本计划中的百元收入消耗卫生材料指标比较，差异超过10%的就要一一查明原因，及时将信息反馈，及时采取控制措施。

3、从成本发生的关键点着手

从关键点进行成本控制，往往能收到事半功倍的效果。例如：医用耗材成本占总成本的比重较大，可收费的耗材是属于可控成本，即可以人为控制其用量、价格，用量控制的关键是防止浪费，建立高值耗材的使用追溯制度，对于心血管介入材料、人工关节等高值耗材，使用科室设立台账专人登记，并与收费系统一一核对；价格控制的关键是加强采购管理，大批量的医用耗材通过招标采购降低价格；对于专机专用的耗材和大型设备的维保费用，在设备采购前将其配套耗材及维保价格作为论证内容之一，掌握商务谈判的主动权。总之，医院的各成本性质不同，对其控制的关键点选择也各不相同，只有从关键点着手，才能实实在在地控制成本。

4、从激励机制方面着手

成本控制需要全员积极参与，应以“以病人为中心，激发员工动力”为思路，建立与成本相关的激励机制，调动员工参与成本控制的主动性，要兼顾员工的正当利益不受损失，要认识到员工是医院发展的原动力，任何工作脱离了员工的积极响应都是空谈，使每个员工都能自觉地控制自己管辖范围内发生的成本，把成本计划指标的完成情况作为科室年度绩效考核的指标。

5、从强化审计监督着手

推进大型基本建设工程项目的全过程审计监督，从工程立项、预算、验收、结算各阶段，实施事前、事中、事后审计监督，聘请专业的社会中介机构审核工程预、结算，防止多付、超付工程费用。

对于医院管理者来说，要充分认识成本管理在医院经济管理中的重要作用，努力探索实施成本控制的有效途径，通过建立成本管理信息系统，健全成本管控机制，提高医院经济效益，降低医疗服务成本，实现医院持续、高效，低耗、优质地发展，医院在做好成本管理控制的同时，还应树立正确的效益观念，处理好提高医疗质量、降低病人就医费用、促进医院健康发展的关系，提高医院运营效率，积极控制医药费用不合理上涨，为患者提供价格适宜、质量优良的医疗服务，切实履行医院的公益职能，寻求医院效益、员工收入福利和患者疗效之间在成本上的平衡。加强成本管理是公立医院管理永恒的主题。

[1]《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），2009年3月17日

[2]《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号），2012年3月14日

[3]马瑞霞，曹克奇.国外医疗保险一体化立法对我国的启示[J].中共山西省委党校学报，2013，36(1)：72-73