无创镇痛在结肠镜检查中的应用进展

李兰兰，冯 莺

结肠镜于20世纪60年代正式应用于临床，是诊断和治疗消化道疾病的重要手段。但由于其为侵入性操作，病人常出现不同程度的腹痛、腹胀，而剧烈的腹痛不仅会引起一系列心血管反应，并且还会影响检查的顺利进行［1］。临床上常用的镇痛措施主要有常规药物镇静、镇痛，包括静脉麻醉和止痛针，国内还有研究报道可以针刺镇痛，这些方法均能有效减轻病人的腹痛程度，但都有其不足之处。据报道，由于麻醉引起的术后并发症约为0.22%［2］，28%的针刺病人发生了至少一种不良反应［3］，而保证病人在医疗过程中的身心舒适是优质护理服务的内涵，有利于建立良好的护患关系，提高病人的配合度，因此，相对安全的无创镇痛已经越来越受到重视。无创镇痛是指在不损坏皮肤黏膜、不破坏器官组织的前提下，达到兼顾镇痛与对病人身体无损伤的一种镇痛方法，具有无创伤、无出血、无感染等优点，如耳穴贴压、穴位按压和中医推拿等中医无创镇痛，以及笑气吸入、体位变换和心理暗示等西医无创镇痛。本文总结了目前国内外临床应用较为广泛的无创镇痛方法，旨在为减轻结肠镜检查病人的疼痛提供理论指导。

1 疼痛原因

操作者对肠壁的牵拉、碰撞、充气、抽气及钳夹等机械刺激都会刺激肠壁痉挛导致病人疼痛［4］，但Ylinen等［5］则认为结肠镜操作和操作者经验对病人的疼痛程度没有影响。男女内在体液、神经感觉机制以及生理、心理基础的不同导致女性的疼痛程度高于男性［6］，并且女性腹腔容积较大，腹壁肌肉薄弱，使肠管游离而容易结袢。年龄越大，结肠相对冗长松弛，缺乏弹性，造成进镜困难。腹部手术可导致结肠正常解剖位置改变、弯曲度增加，不易进镜。身材瘦小者肠腔狭窄，镜身对肠壁的刺激相对剧烈［4］。艾森克人格问卷评分超出常态的病人对结肠镜检查的应激较敏感［7］。肠道准备不充分导致灌洗和抽吸次数增加，也会加重病人的胀痛感［8］。在其他因素相对稳定的情况下，恐惧、紧张心理会增强病人的疼痛敏感性，护理人员可在检查中为病人提供心理护理。

2 常用的疼痛评估方法

目前，临床上评估结肠镜病人疼痛的方法主要有以下3种：①世界卫生组织（WHO）疼痛评分标准。从开始插镜到结束，病人不感觉疼痛为无痛；疼痛可以忍受，进镜顺利为轻度疼痛；疼痛较明显，重新调整体位或休息片刻后方可完成检查为中度疼痛；疼痛难以忍受，不能完成检查为重度疼痛。此评分标准容易被病人理解，但精确度欠佳。②视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。用一条长10cm的线段表示，一端为“0”，表示无痛，另一端为“10”，表示最痛，病人将疼痛程度标于线段上后，由护士测量标示点与“0”的距离来推算评分。VAS简便易行，相对比较客观、敏感，在科研中应用较多。③数字式疼痛评定法（numerical rating scale，NRS）。“0”表示无痛，“10”表示最痛，数字越大表示越痛，病人可以从这11个数字中选择最能代表其疼痛强度的数字。NRS较VAS更为直观，在临床上应用广泛，但使用时个体理解随意性较大。

3 无创镇痛方法

3.1 中医无创镇痛方法

3.1.1 耳穴疗法 中医认为，刺激耳穴对相应的脏腑有一定的调治作用。检查前用王不留行籽贴压大肠、交感，精神紧张者加神门，检查中每穴每次按压2 min，双耳交替，5min～10min重复按压1次，直至检查结束［9］。经皮穴位电刺激是一种通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体穴位镇痛的方法，将探头置于双耳穴腹部区域，调至疏密波，以病人可耐受为度，可促进全身气血运行，镇痛效果明显［10］。耳穴疗法简便易行，在临床上的镇痛效果可靠，特别适用于在检查中需要不断变换体位的病人。

3.1.2 穴位刺激 内关穴是手厥阴心包经的络穴，有宁心安神、理气止痛的功效，足三里是足阳明胃经的合穴，可抑制胃肠蠕动。检查前交替按压内关和足三里，待病人感觉酸麻胀痛后立即进行结肠镜检查，按压至检查结束［11］，两穴同时刺激可起到协同镇痛的作用。合谷是手阳明大肠经的原穴，双手由轻到重交替按压合谷2min～3min［12］，能激发元气、疏通胃肠经气、平衡气血，减轻病人检查中的不适感。根据腧穴近治原则，检查时由轻到重地按压中脘穴可行气活血，促进肠管生理蠕动，排出肠腔内积气，消除气滞引起的疼痛［13］。现代医学认为神阙具有丰富的血管及末梢神经，且不受胃酶的干扰破坏，是经皮治疗的最佳途径，检查前30min使用腹舒粘敷贴神阙穴，能起到一定程度的镇痛作用且操作简单［14］。穴位镇痛在临床上应用比较广泛，但由于结肠镜检查过程中需要不断变换体位，需要考虑到所选镇痛穴位是否能够持续刺激。

3.2 西医无创镇痛方法 透明帽法是在结肠镜尾端安装柔软透明的帽状配件来提高困难结肠镜检查成功率的方法，无需注气或仅注入少量空气，且易于取直镜身，不仅能免除病人由于注气造成的腹胀感，还能清楚地观察到大肠皱褶处的情况，提高结肠肿瘤的诊断率［15，16］。温水灌注法是从活检孔道灌注温水来获得肠腔视野的缓解病人腹痛程度的方法［17］。Leung等［18］认为温水灌注法能缓解结肠痉挛，提高非药物镇静病人完成结肠镜检查的成功率。尽管能最小化操作本身带来的不适感和疼痛，且不影响检查结果，但并不能明显减少要求药物镇静病人的数量［19］。代替空气注入肠道内的二氧化碳（CO2）在扩充肠腔视野后，可以通过肠道黏膜立即被吸收进入血液，最后经呼吸排出体外，减轻病人由于结肠过度膨胀而产生的胀痛感，提高病人耐受力［20］。笑气有镇静抗焦虑作用，可通过肺泡迅速向血液扩散。先吸入纯氧1min～2min，再吸入约20%笑气和氧气的混合气体1min后开始检查，并逐渐提高笑气含量，但最大吸入浓度不超过50%，插到回盲部时改吸纯氧直至检查结束［21］，不仅能缓解病人痛苦，且无明显不良反应发生。这与Aboumarzouk等［22］的研究结果一致。

3.3 其他无创镇痛方法 体位变换是利用重力作用使弯角变钝，改变肠管的走行方向。检查时，病人可取左侧卧位，过脾曲时取右侧卧位，过肝曲时取左侧卧位，极度肥胖和腹壁特别松弛的病人可采用胸膝位或半俯卧位［23］。薄荷性辛凉，作用于局部可抑制痛觉神经，有微弱的局部麻醉和镇痛作用。黄素丹等［24］将0.5mL药用薄荷油与2mL吐温－80混匀后加蒸馏水至1 000mL，通过结肠镜的液体注射管道分4次注入，并结合体位变换，取得了满意的解痉效果。对行镜困难、经体位变换后镜像仍不前进，且出现结袢现象的病人，可进行腹部按压［25］，如夏韶华等［26］在过乙状结肠和横结肠时进行腹部按压，使中度以上腹痛的病人数量明显减少，也可顺时针方向按揉全腹8min［27］，兴奋胃肠迷走神经，以减小结肠弯曲度。此外，临床中还会在检查中对病人实施心理护理干预，用语言、动作等缓解病人不良情绪，以减轻检查中的应激反应［28］，并转移病人注意力，增强疼痛控制效果［29］，如听音乐放松疗法［30］、做深呼吸等。

4 小结

中西医无创镇痛均能有效缓解结肠镜检查病人的术中疼痛感，使病人在检查过程中保持躯体舒适，从而更好地配合检查。但中医操作需要额外增加医护人员且需要持续进行，耗时、耗力、耗人，指导家属进行，则实施方法、部位和程度都难以把握。此外，病人在检查中需要不断变换体位，会限制镇痛措施的可操作性，导致镇痛效果不明显。西医镇痛也存在着肠道清洁度要求较严格、易发生潜在并发症和经济成本较高等不足，因此，在提高护理服务质量的同时，还需考虑服务成本。此外，大多数研究是将病人分成两组进行比较研究，采取的镇痛措施是否会使病人产生心理暗示，消除检查时的紧张、焦虑情绪，从而在一定程度上缓解疼痛，还有待于采取更为科学、严谨的研究方法来进一步明确。

［1］ 李雪，冯艺，刘玉兰，等.消化内镜检查中患者焦虑和疼痛程度评估［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12（2）：79－83.

［2］ Cooper GS，Kou TD，Rex DK.Complications following colonoscopy with anesthesia assistance：A population－based analysis［J］.J AMA Intern Med，2013，173（7）：551－556.

［3］ 唐乐.临床针刺不良反应发生情况调查研究［D］.北京：北京中医药大学，2011：1.

［4］ 吴小琼，黄文恒，邱定荣.影响结肠镜检查质量相关因素的调查分析［J］.护理研究，2010，24（4A）：867－868.

［5］ Ylinen ER，Vehvil－inen－Julkunen K，Pietil－AM，etal.Medicationfree colonoscopy factors related to pain and its assessment［J］.J Adv Nurs，2009，65（12）：2597－2607.

［6］ 李哲华，安云，张雁.性别对结肠镜检查病人疼痛程度和焦虑水平的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（8）：105－106.

［7］ 徐三平，李彩丽，侯晓华.接受肠镜检查患者的耐受性与其艾克森人格问卷评分的相关性分析［J］.中华消化内镜杂志，2006，23（2）：137－138.

［8］ Liang CM，Chiu YC，Wu KL，etal.Impact factors for difficult cecal intubation during colonoscopy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（5）：443－446.

［9］ 张勇.耳穴贴压在肠镜检查中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（2）：7.

［10］ 冯五金，肖汉玺，李玉莲.耳穴电冲击镇痛用于纤维结肠镜检查105例临床研究［J］.中国针灸，1998，18（6）：43－44.

［11］ 杨爱兰，李静，田洪德.指压穴位用于结肠镜检查镇痛的效果观察［J］.护理学杂志，2005，20（23）：30－31.

［12］ 谢延侠，曲伸，孟宪芬.穴位按压法在大肠镜检查过程中的应用［J］.吉林医学，2002，45（1）：8.

［13］ 郭爱萍，钱伟.肠镜术后疼痛的非药物治疗［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（18）：2288.

［14］ 鲍小倩，孔金艳，唐平.脐部贴腹舒粘敷贴解除结肠镜检查中腹部疼痛效果的观察［J］.中国药物与临床，2012，12（9）：1202－1203.

［15］ Kim HH，Park SJ，Park MI，etal.Transparent－cap－fitted colonoscopy shows higher performance with cecal intubation time in difficult cases［J］.World J Gastroenterol，2012，18（16）：1953－1958.

［16］ Horiuchi A，Nakayama Y，Kajiyama M，etal.Benefits and limitations of cap－fitted colonoscopy in screening colonoscopy［J］.Dig Dis Sci，2013，58（2）：534－539.

［17］ 苏军凯，张鸣青，王爱民，等.温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响［J］.第三军医大学学报，2012，34（22）：2311－2313.

［18］ Leung FW，Mann SK，Leung JW，etal.The water method is effective in difficult colonoscopy－it enhances cecal intubation inunsedated patients with a history of abdominal surgery［J］.J Interv Gastroenterol，2011，1（4）：172－176.

［19］ Radaelli F，Paggi S，Amato A，etal.Warm water infusion versus air insufflations for unsedated colonoscopy：A randomized，controlled trial［J］.Gastrointest Endose，2010，72（4）：701－709.

［20］ Amato A，Radaelli F，Paggi S，etal.Carbon－dioxide insufflation or warm－water infusion versus standard air insufflation for unsedated colonoscopy：A randomized controlled trial［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（4）：511－518.

［21］ 雷玉萍，白珍毕，王薇薇.笑气清醒镇静在结肠镜检查中的护理体会［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（2）：117.

［22］ Aboumarzouk OM，Agarwal T，Syed Nong Chek SA，etal.Nitrous oxide for colonoscopy［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011（8）：CD008506.

［23］ 杜乐暖，邱醉然.变换体位结合腹部手法推压在结肠镜中的辅助应用［J］.中国医药指南，2013，11（5）：542－543.

［24］ 黄素丹，吴雪飞，张岖，等.薄荷水在结肠镜检查中的解痉作用临床观察［J］.中国药业，2005，14（7）：84.

［25］ 汪茜雅，蔡珊菁，陶晓雁.结肠镜检查中腹部按压210例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14（24）：123.

［26］ 夏韶华，李俊达，王晓玲，等.腹部手法按压在电子结肠镜检查术护理中的应用［J］.护理研究，2010，24（10A）：2575－2576.

［27］ 曲湘玲，张端，叶凤珍.腹部推拿对缓解肠镜术后疼痛的临床观察［J］.广州医药，2001，32（4）：52－53.

［28］ 吴小琼，黄文恒，沈国喜，等.中医情志护理在肠镜检查中的应用［J］.护理研究，2010，24（12B）：3234－3235.

［29］ 周会兰，蒋晓莲，谢敏仪.视觉分散和视听联合分散对结肠镜检查病人疼痛的影响［J］.中华护理杂志，2007，42（1）：6－10.

［30］ Costa A，Montalbano LM，Orlando A，etal.Music for colonoscopy：A single－blind randomized controlled trial［J］.Dig Liver Dis，2010，42（12）：871－876.