持续质量改进在经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏患者中的应用

宋晓英

（哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科六病房，黑龙江哈尔滨150001）

近年来，经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏因其手术时间短、压迫止血效果好、可为植入永久性起搏器预留手术区等特点，受到越来越多临床医师的青睐［1－2］。然而，与一般的临时心脏起搏相比，患者大多病情危重，需要较为快速而准确地进行操作，加之患者和家属常出现紧张不安和惊恐情绪，为操作的实施增加了难度。因此，也对护理人员提出了较高的要求，护士不仅要熟悉手术流程，做好手术配合，而且要明确患者的护理诊断，降低其不良情绪，从而保证起搏效果，促进患者康复。我科室自2012年以来，开展了针对经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏患者的持续质量改进护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院心内科经右颈内静脉行心脏起搏的患者共81例，其中男45例，女36例，年龄43～79岁，平均年龄（56.3±2.5）岁。安置临时心脏起搏器的原因：严重窦性心动过缓（＜40次／min）、Ⅰ度以上窦房或房室传导阻滞及双束支传导阻滞51例，心脏骤停21例，伴QT间期延长的长间隙依赖性室性期前收缩诱发的尖端扭转型室性心动过速（TdP）或／及多形性室性心动过速（PVT）9例。选择46例在我院就诊未开展持续质量改进前的患者，基本资料两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 存在问题的调查及分析、设置目标 总结我科室经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏患者术中和术后出现的不良事件，并分析原因，绘制鱼骨图。见图1。

图1 经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏患者不良事件原因分析

根据鱼骨图的分析，我们将目标设定为：（1）护理配合熟练，减少因配合失误造成的手术耗时过长。（2）实施心理护理，减轻患者的不良情绪。（3）采取措施，防止电极移位。

1.3 方法

1.3.1 手术过程及护理配合 患者均采用经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏术。开始手术前，护士建立静脉通道、心电监护、血氧饱和度等，准备除颤仪，并协助患者取过仰位（头偏左侧），右颈部备皮、消毒、局部麻醉。按Seldinger技术进行颈内静脉穿刺，将J型导丝送入，撤回穿刺针，然后沿导丝送入动脉鞘（6F），拔除扩张管及导丝，由鞘管注入稀释肝素，再经鞘管送入双极起搏导管（6F）。插入前应先调整起搏器至工作状态：设定灵敏度为（1～3）mV；输出电压5V；起搏频率：自身心率基础上加60／min或者20／min。然后，连接起搏器及起搏电极导管，在连续起搏状态下，沿动脉鞘将电极导管送入，密切观察患者心电变化。当电极进入患者右房后，可以看到心房起搏心率，若可连续、稳定起搏，则可缝扎固定导管；否则，应继续推送导管，当出现一过性早搏，表示导管已经进入患者右室，继续推送直至导管受阻，若II导联主波向下，则提示电极到达右室的心尖部，此时即可固定导管，加盖敷料。

1.3.2 制订计划并实施

1.3.2.1 强化护理人员培训 科室通过组织笔试、操作考试等，对参与手术操作的护士进行摸底，检查对手术过程、手术操作、术中意外的处理等知识的掌握程度，根据考试结果，统一组织护理人员参加培训。培训由有经验的护士以及手术医师进行，主要内容包括：经右颈内静脉起搏脉冲引导临时心脏起搏术适应症、手术过程及护理配合注意事项、术中可能出现的并发症以及处理方法、对患者心理干预的重要性以及心理干预的注意事项等。培训过后，对护士重新进行考核，根据每位护士的薄弱环节进行知识和技能的强化训练。

1.3.2.2 家属同步认知干预 进行手术前，护士应对患者及家属详细介绍手术的目的和过程，告知患者手术不会引起剧烈疼痛出现，请患者放松并教会患者使用深呼吸、冥想、身体扫描的方式放松全身，并对家属进行心理疏导，请家属宽慰患者，家属的鼓励和安慰往往会起到很好的效果［3－4］。如患者出现胸痛、头晕症状，除常规进行面罩吸氧及药物治疗外，还可进行按摩、播放轻音乐等方式缓解症状。

1.3.2.3 术后加强监护，预防导管移位 护理人员应切实做到对患者24h负责，强化负责精神，认真交接班，认真阅读病例，以保证护理工作的连续性及完整性。术后应加强起搏器导管的固定。患者导管入皮处均采用双重缝扎，敷料外黏贴宽胶布固定，以防起搏器导管移位或者脱落。术后持续性心电监护，加强病房巡视，对于躁动或者剧烈呕吐的患者，应由专人看护，注意保护起搏导管，可在患者头部两侧放置小沙袋，固定头部，以防颈部动作过大引起导管移位，并密切监察患者心电变化，一旦出现异常，应立即通知医师，及时处理。

1.3.3 核查及完善 采用达到目标、部分达到目标及未能达到目标三个等级来评价持续质量改进的效果。如果术中或术后出现意外，则马上召开护士会议进行原因分析，如果手术顺利，则每3个月统计分析一次。观察指标有手术时间、手术医师对术中护理的评价、患者的情绪状态等。若护理效果不理想，应充分考虑以下问题：参与手术护士的知识和技能是否充分？与手术医师配合的熟练程度是否达标？护士的沟通技巧是否合适？心理护理方案是否具有针对性？术后护理方案是否合理？方案有无规范实施？以利于早期发现护理问题，及时调整护理方案，不断优化临床护理工作流程，促进良性护理循环。

1.3.4 评价方法 （1）对比实施持续质量改进前后的手术时间，即从穿刺至起搏成功所需时间。起搏成功是指脉冲起搏信号之后，伴宽大QRS波群及T波，且可触及和起搏信号同步的颈动脉或者股动脉搏动。（2）调查手术医师及患者对护理服务的满意度。采用我院自制的满意度评价表，设定满意、不满意、非常满意三个维度，以评价护理满意度。（3）统计实施质量改进前后术后不良事件的发生情况。术后不良事件包括：导管移位或脱出、电极脱位、起搏器接头松动、心脏骤停、伤口感染、术区血肿等。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行分析和处理，计量资料采用（s）形式表示，组间比较应用t检验，计数资料应用χ2检验或非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施持续质量改进前后手术时间比较。见表1。

表1 实施持续质量改进前后手术时间比较（s）

表1 实施持续质量改进前后手术时间比较（s）

项目 n 手术时间（min）46 5.87±3.42持续质量改进后 81 4.21±2.23 t持续质量改进前2.254 P 0.011

2.2 实施持续质量改进后患者对护理服务满意度比较。见表2。

表2 实施持续质量改进前后患者满意度比较 n（%）

2.3 实施持续质量改进后医生对护理手术配合的满意度 经统计分析后发现，实施持续质量改进后，医生对术中护士配合的满意度：非常满意55例（67.90%），满意18例（22.22%），不满意8例（9.88%），满意度达到90.12%。

2.4 术后不良事件的发生情况。见表3。

表3 实施持续质量改进前后的术后不良事件发生情况比较 n（%）

3 讨论

近年来，随我国人口老龄化进程的不断加快，心血管疾病的发病率亦呈现逐年递增的态势［5］。严重缓慢型心律失常属临床常见危急重症，它可诱发阿－斯综合征、心衰、休克等严重并发症，严重威胁患者生命。经深静脉行临时心脏起搏，对改善患者症状、挽救患者生命具有重要意义［6］。本研究显示，缩短手术的操作时间是保证抢救成功的关键措施。起搏时间越短，抢救成功率越高；而术后严密观察和护理是保证起搏效果的基础。因此，系统、全面的护理干预，是保证临时起搏效果、挽救患者生命、促进患者康复的重要影响因素。

本研究结果显示，采取强化护理人员培训，有助于提高护士在术中的配合程度，进而减少因护士和医生不协调引起的手术时间延长，增强操作医生对护理配合的满意度，在一定程度上保证了起搏的成功率，对挽救患者生命具有积极意义。而使用家属同步的认知干预，可缓解患者及家属的恐惧、焦虑心理，增进患者信任感和依从性。严重缓慢性血流动力学障碍性心律失常患者，因缺乏对疾病及治疗的正确认识，普遍存在抑郁、恐惧心理，因疾病进展迅速，病情危笃，患者易产生“我没救了”、“治疗只是增加痛苦”等负面心理，严重影响疾病的治疗。术前进行家属同步的认知干预，使用深呼吸、冥想、身体扫描的方式放松全身，耗时短，效果明显，可在较短的准备时间内增进患者对疾病及治疗的认识，缓解患者负面心理应激，增加患者依从性，缩减手术时间。本研究中，实施持续质量改进后，手术时间（4.21± 2.23）min，较实施前（5.87±3.42）min缩短（P＜0.05）；此外，实施干预后，患者的护理满意度亦明显提高（P＜0.05）；结果与相关文献一致［7］。表明实施持续质量改进对促进患者康复具有重要意义。

［1］ 邸成业，林文华.对心室起搏管理的再认识［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（2）：168－172.

［2］ 伦东兴.心室起搏管理减少房室阻滞患者心室起搏百分比的临床研究［J］.求医问药（学术版），2012，10（8）：276.

［3］ 张瑞芹，李文景，褚彦君.实施家属同步教育对2型糖尿病患者遵医行为及血糖的影响［J］.中国全科医学，2010，13（18）：2045－2046.

［4］ 郭兰青，孟红艳.家属同步健康教育对乳腺癌患者术后生活质量的影响［J］.现代预防医学，2009，36（9）：1695－1696，1699.

［5］ Li X，Lv Q，Li C，et al.The relationship between expectation regarding aging and functional health status among older adults in China［J］.J Nurs Scholarsh，2013，45（4）：328－335.

［6］ Ahn J，Kharasch M，Aronwald R，et al.Assessing the accreditation council for graduate medical education requirement for temporary cardiac pacing procedural competency through simulation［J］.Simul Healthc，2013，8（2）：78－83.

［7］ 高江峰，王智勇，潘小华.体表心电图指导下紧急临时心脏起搏［J］.中国全科医学，2007，10（8）：648－649.