护士长在病人安全缺欠改进中发散型思维培养



护士长在病人安全缺欠改进中发散型思维培养

李冰

由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织(WHO)多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。任何临床活动，甚至极为简单或看似微不足道的临床活动都存在着医疗安全问题。 医疗活动不但对于病人获得安全有效的治疗至关重要，对于每位医务人员执业安全同样至关重要，因此在医疗服务的过程中，保证病人生命安全，使病人不因医疗失误或过失而受到危害的防范工作是开展医疗服务的基本条件。对发生的医疗失误或缺欠的分析改进，又是临床医疗管理的重要责任，目的在于找出发生的原因，制定改进措施，防止重复出现同类缺欠。而在临床病人安全管理中，因护理管理者的各种因素，往往存在对发生原因分析不足，或限于表象分析，侧重个人原因等单项思维，缺乏从系统中查找根本原因，也是导致很多护理缺欠会重复出现的原因。本文主要针对病人安全管理的发散型思维的建立，对护理缺欠及隐患多维度分析，注重从系统及根本原因分析改进，以提升各级护理管理者的病人安全管理效能。

1发散型思维对于护理管理者的价值

护理安全管理涵盖对护士团队成员运用技术、教育、管理，将病人安全隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。病人安全管理包括不良事件及护理缺欠的预防、预判以及不良事件及护理缺欠出现后的管理与改进[1]。在以上两类病人安全管理中，护士长需要从线型思维转向多项思维、发散型思维，方能从根源上发现认识缺欠、修正预防的缺欠。我们不得不承认护理专业发展与创新受限，与各级护理管理者缺乏发散型思维，缺少创新能力有直接关系，构建病人安全管理的发散型思维对病人安全防范具有重要价值。

德国著名的哲学家黑格尔说过：“创造性思维需要有丰富的想象”，因为奇思妙想是产生创造力的不竭源泉。发散型思维又称辐射思维、放射思维、扩散思维或求异思维，是指大脑在思维时呈现的一种扩散状态的思维模式，它表现为思维视野广阔，思维呈现出多维发散状[2]。如对某位护士发生的某项护理缺欠，只是分析为不认真、没有重视查对制度等，就会忽视背后的个人原因及系统原因，过多的指责个人，差错之后一定更有系统的原因。 有专家认为[3]，发散性思维是创造性思维的最主要的特点，是测定创造力的主要标志之一。单向思维大多是低水平的发散，多向思维才是高质量的思维。“学贵有疑，小疑则小进，大疑则大进”，质疑能力的培养对启发护士的思维发展和创新意识具有重要作用。质疑常常是培养创新思维的突破口，改进措施的根源[4]。如果想当然的认为是护士就该懂得查对，是护士就要自觉执行核心制度，不将执行中人的差异、系统管理的差异、管理人员的差异、病人的差异、下医嘱人的差异等都考虑进来，就会对对于出现的缺欠的人、原因呈现线性思维，忽略系统及其他因素，而过多的责备个人。护理缺欠分析就是需要发散型认知，使团队成员沿着不同的角度思考，使思维发散到各有关角度，最终产生多种原因及答案，而不是唯一正确答案，而找到问题的修正措施，有利于病人安全风险的防范[3]。

2建立临床科室病人安全管理文化

临床科室是一个医护合作的团队，团队成员之间的安全合作意识是保证病人安全的基础。科室安全管理文化应从以下三个方面开展。(1)建立病人安全知情文化。各年资护士在为自己所负责的患者诊疗过程中，能够及时告知将要进行的操作以及操作的原因，重视患者及家属的提问，对于患者的任何疑问都要清晰专业的给予释疑，使其清楚所做的操作项目、方法、原因、需要配合的地方。要及时温和的安抚患者及家属，保证对所做的操作及解释得到病人及家属的理解并满意。(2)倡导病人安全管理“参与文化”。管理人员要鼓励医务人员报告他们所关切的患者安全问题，主动观察病人、及时报告提示提供必要的病人安全相关信息，使护士以主人角色管理病人安全，在一种相互信任的氛围中医护合作，相互协同促进，互相补台。医疗失误极少是医务人员故意行为，而且医院的系统错误常常构成是患者安全事故的诱发因素或根本原因。系统错误发生的原因包括很多因素，如医务人员工作时间过长、人员配置不足、病人病情危重、工作压力过大、环境设施缺欠、噪声和灯光的干扰、家属多、实践标准的缺乏等。因此，那种一味谴责和惩罚医务人员的做法应当予以改进。(3)开展“学习文化”。对各级护士的培训，即包括基础知识、专科知识，新业务新技术，也要包括服务经济、服务竞争、人文关怀、医患沟通、安全防范与现代管理的相关知识，形成一种病人安全文化的组织氛围，提高护士综合能力。在知识及能力丰富的基础上建立发散型思维能力，懂得对待事物的多角度思考，掌握各类病人护理的整体设计，有能力自我控制防范病人安全风险，自觉从各类安全事故及医疗失误中的汲取经验教训，建立持续改进病人护理质量，以及参与病人诊疗全过程的系统思维能力[4]。

3临床护理单元病人安全管理常见问题

笔者查阅的百余项护理案例分析记录中，只有10%能从系统中找原因，90%局限于从出错个人角度找原因，局限于个人检讨，护士长要求的表象管理。如一篇百度文档发表的护理安全防范课件，对10个案例分析后总结护理不良事件的发生原因：(1)责任心不强，对病人关爱不够。(2)护理人员理论知识和操作技能欠缺。(3)违反护理制度(查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度、交接班制度、操作规程(输液流程、吸氧、手卫生等)。(4)医患沟通、护患沟通不到位。(5)其他因素。如此分析的过错都在个人角度，无论责任还是改进措施都会聚焦在护士个人角度，完全忽视了系统原因。根据1998年瑞典伯根大学的J. Ovretveit教授的一项经典研究报告显示，在所有的医疗事故中，由于个人失误导致的仅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系统失误)导致的占85%[5]。在临床护理管理缺乏系统思维表现在：(1)护理管理者不清楚不良事件与护理缺欠区别，将所有不良问题及缺欠都定义为不良事件。不良事件是因为医务人员不规范行为及意外造成患者产生了不良后果，其中也包括错误用药及操作无不良后果，具体级别按照专家评定。而护理差错是护理不规范行为没有用到病人身体，及时被发现制止的错误，如挂错了输液卡，发错了药，病人没服下等不应成为不良事件。(2)没有结合本科室具体情况细化查对制度，如为了保证输液安全制定了二次核对制度，而对于青年护士多，有挂错液体或输液卡的问题，为了防范制定了二次核对制度，即输液过程的核对以及输液后离开病室前核对，这样如果挂错了液体就会由护士自己发现，及时改正，避免了因患者发现造成的不良后果。再有医嘱查对制度，每日查对及周查对，记录表格设计很重要，应建立问题栏，因为护士只限于你要求那部分，否则就会成为一种形式。(3)对新上岗及转科护士缺乏安全管理的系统培训；如对转科工作的护士想当然认为是有经验的执业护士，而忽视了岗位工作性质的差异性，忽视了转科护士对新环境不熟悉，对患者不适应等原因，没有给一个适应期，没有进行本科室岗前培训，未进行本科室操作项目考核，即独立完成紧张的责任护士工作，造成忙乱中发生差错。(4)缺乏预见性病人安全管理；如多数科室没有开展每月一次的“护理安全讨论分析会议制度”，安全讨论记录简单不真实，没有主持人发言及大家讨论发言记录，处于发生了缺欠及不良事件再讨论分析，不利于科室病人安全文化氛围，也不能经常吸取他人安全教训经验，难以提高护士安全防范能力。(5)对出现不良事件或护理缺欠定性不准确，由于没有搞清楚不良事件与护理差错的区别，将一些缺欠与不良事件同等对待护士有心理压力，患者有恐慌。(6)缺乏对不良事件及护理缺欠系统分析，过多责怪当事护士“不认真查对、认识不足，安全意识差等”，不能从系统及管理中找原因，分析不认真，在改进措施中也只记录“加强查对制度落实，认真三查七对”，就事论事，没有找出根本原因及系统原因[6]。

4以发散型思维管理构建科室病人安全系统

在所有的医疗事故中，由于个人失误导致的仅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系统失误)导致的占85%[7]。自此，患者安全问题在世界各国引发了广泛的关注和研究。发生病人安全的不良事件首先从系统找原因从此开始。临床科室病人安全管理是一个系统工作，应包括：(1)建立以病人安全为中心的服务理念，在每次操作给药中善于倾听患者的诉说，在患者的疑问中发现潜在安全问题，及时修正系统措施。(2)合理充足的人力配置是患者安全的基本保障，当患者增加时，及时调整人力资源，合理安排年资搭配，避免因忙乱及经验不足造成的不良事件。(3)及时开展病人安全风险评估(评估范围、评估模式、评估工具)，虽然有卫计委发的ADL工具表，但有的医院仍然没有应用，或没有掌握应用方法及范围，存在很大风险。(4)建立个性化、精细化查对制度、病人交接制度、护理业务查房制度，避免只应用核心制度原文的粗框管理，应结合本科室护士、医生、病人具体情况制定细化个性化的核心制度。(5)加强对新上岗护士及转科护士培训指导，使之在适应了解新环境基础上安全操作。(6)开展主管护师或责任组长每日质量报告制度，借鉴国外经验护士长每日工作记录侧重在病人安全与质量分析内容。(7)建立月安全讨论制度，即使本科室未出现不良事件，对潜在的问题，以及外单位出现的不良事件做讨论学习，也是提高护士发散型思维的极好方式。(8)对不良事件分析以发散型思维从系统找原因，立足从根本原因修正措施，减少重复出现同类问题的机会。(9)护理缺欠与不良事件分类管理，降低护士职业压力，减少病人对护理缺欠夸大其词机会。(10)倡导团队安全文化，对重复出现缺欠全员参与，以根本原因分析及头脑风暴方法，找出原因提出改进措施，提高护士优质服务安全管理能力。

总之，在临床科室的病人安全管理中，包括对不良事件的预防，以及多发生的缺欠的分析改进。世界卫生组织建议，在开展患者安全干预研究时必须遵循的关键原则之一就是：承认“人都会犯错”，应将重点放在系统和程序的改进，而非针对个人的责备或惩罚-即“非惩罚性”原则，鼓励一线医务人员主动报告医疗安全(不良)事件，从系统和程序的根源上找出问题所在并进行根本性的改进，注重对已经发生的医疗差错中存在问题和经验进行总结，以预防类似事件的再发生[8]。我们无法避免不发生不良事件及护理缺欠，但我们可以从本科室以及他人的缺欠中找到问题的原因及系统改进的原因，这一切与护理管理者的发散型思维有直接关系，只有从多角度思考、分析、总结、建立病人安全体系，

参考文献

[1]李健，张颖，岑爱萍，等.加强护理安全管理的实践[J].东南国防医药,2010，12(5)：448.

[2]王萍.品管圈在耳鼻喉手术患儿护理中应用[J].中国医药指南，2015，13(27)：224.

[3]胡燕.口服葡萄糖耐量试验过程中护理欠缺原因分析和对策[J].临床合理用药杂志，2012，5(10)：116.

[4]时先锋，罗先琼，罗坚，等.主动报告医疗不良事件促进患者安全文化建设[J].中国妇幼卫生杂志,2011,2(5)：229-232.

[5]Singer SJ,Gaba DM,Geppert JJ,et al.The culture of safety:results of an organization-wide survey in 15 Califomia hospitals.Quality in Health Care,2003,12:112-118.

[6]李冰.开展以患者为重心的护理业务查房[J].护理实践与研究，2014,11(10)：12.

[7]张鸣明，李静，李雨璘，等.患者参与患者安全的国内外研究分析[J].医学与哲学,2011，32(8)：1-3.

[8]左月燃.护理安全[M].北京：人民卫生出版社，2009:168.

(本文编辑肖向莉)

作者单位：210001南京市江苏省南京市中医院心血管科

王丽:女，本科，护师

基金项目：2013~2014年度江苏省中医药局科技项目(LZ13107)

通信作者：张雪芳

收稿日期：(2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.006