张武治疗慢性肝病经验

向英歌 邓国林

(宁夏回族自治区中医医院肾病科，宁夏 银川 750021)

张武是宁夏回族自治区中医医院内科主任医师，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肝胆病教学及临床四十余年，学验俱丰。我们有幸随师侍诊，受益颇多，兹将张老师治疗慢性肝病经验总结如下。

1 注重西医辨病与中医辨证相结合

张老师从事中医临床工作多年，思想与时俱进，并不拘泥于中医，对于西医诊断及治疗的先进之处亦予以肯定及采纳。其认为在慢性肝病的治疗中，西医辨病与中医辨证相结合很重要。临床中有些患者常常无任何症状，但体检时却发现患有慢性肝病，很多患者各项指标还明显超标，此时若单靠辨证则往往无药可施，但若结合西医辨病，则可予以相应治疗，提高疗效。如有些慢性肝病患者，临床中并无腹胀等症，但行腹部彩超却提示脾大，或是存在少量腹水，此时在治疗肝脾的前提下，辨证用药时可配合活血化瘀、软坚散结、淡渗利水之品，往往可取得更好的疗效。另外，张老师认为中医的辨证体现的是特定的疾病在不同发展阶段的病症特点，具有一定的特异性，但对局部病变、病原的认识却存在着不足之处。而西医的辨病可以对病原、病变部位及病理性质提出具体的认识，可以较为准确地判断出疾病的发展及转归，但对患者缺乏针对个体的特异性及阶段性治疗。因此，临床上张老师注重西医辨病与中医辨证相结合，充分发挥中西医特色，使西医的辨病更好的为中医辨证服务，以提高中医辨证论治的疗效。

2 慢性肝病多湿热瘀毒，临床善用大黄

慢性肝病之病机，张老师认为可以用“湿热瘀毒”4个字概括，其中湿邪尤为重要，贯穿疾病始终。针对湿热瘀毒之病因，选用各类清热化湿、活血解毒之药物，亦有其特色。临床上，清热解毒常选用蒲公英、板蓝根、金银花、黄芩、黄连、连翘、白花蛇舌草等;化湿解毒常选用茵陈、土茯苓、苦参、虎杖等;凉血化瘀解毒常选用紫草、败酱草、牡丹皮、赤芍药、大黄等。中医祛除湿热的经典方如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄芒硝汤等方剂均有大黄。大黄归心、肝经，性寒，味苦，其苦寒泻降，能泻火解毒以清无形之邪热;气味俱厚，能通腑攻下除有形之积滞，走气分兼入血分，能行气血、化瘀滞。现代药理研究显示，大黄可促使人体产生干扰素，通过刺激肠蠕动，排泄体内有毒物质，防治肝昏迷，提高吞噬细胞吞噬能力，同时疏通肝内毛细血管，促进胆汁分泌，并可增加胆汁中胆红素和胆汁酸的含量，增强抵抗感染力，改善脑部血液循环，消除水肿，解除微循环障碍，疏通胆管和微细胆小管内淤积的胆汁，恢复组织细胞的正常代谢和血液供应，促使肝细胞再生［1］。临床中，张老师总结出茵陈与大黄协同使用，退黄效果更为理想。大便秘结者可辅以枳实;大便稀溏者可用少量酒大黄，取其缓下积滞、不伤正气之功。大黄除具有清热退黄、解毒缓下之作用，还有止血、活血、消瘀、化癥之功效。张锡纯曰大黄“能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入七分，少用之亦能调气，治气郁作痛”，又云大黄“力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”。故张老师不仅在治疗急性黄疸型肝炎时必用大黄，而且在治疗慢性肝炎、肝硬化时，只要辨证存在湿热瘀毒者，均可结合病情施以大黄。

3 疏肝亦当实脾，注重顾护脾胃

《金匮要略》有言:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝与脾胃生理上相互协调，互助互用，病理上互相影响。二者表现为木不疏土、土壅木郁的关系。临床中，张老师认为，慢性肝病患者病位虽主要在肝，但每多由于肝木犯脾而致脾虚失于健运，运化失职而痰湿瘀毒内生，更为肝病病毒的积聚提供了方便，故慢性肝病的治疗中不能忽视顾护脾胃，健脾助运，此法是慢性肝病治疗中最重要的法则，应贯穿于治疗始终。依据不同病机病因，或予以化湿运脾，或疏肝健脾，或调养肝脾等法。对湿困脾胃而出现脘腹胀闷，口黏欲呕，纳少体倦，大便不实，苔腻脉濡者，常选用山楂、神曲、陈皮、苍术等健脾化湿之剂;对肝气乘脾，胁肋胀痛者，常选用炒柴胡、白芍药、郁金、香附、枳壳等疏肝理气、健脾和胃之品;对肝气犯胃，呕吐吞酸，胁肋胀痛，嗳气纳少者，常加用左金丸合金铃子散加减;对肝脾两虚，胁肋隐痛者，常选用当归、白芍药、党参、茯苓、白术、陈皮等养肝健脾之剂。同时张老师还强调，肝之本性，“体阴而用阳，以柔为用”，而脾“喜燥而恶湿”，临床中选方用药要避免燥热伤阴和滋腻碍脾之弊端。另一方面，脾胃乃后天之本，气血阴阳全赖其所运化的水谷精微充养，故顾及脾胃，则正气足，邪不能为患，这也是治病求本的一个重要方面。

在慢性肝病的治疗中，有些患者经过一段时间治疗后，面色往往转为晦黯，也有一部分患者会出现不同程度的皮肤丘疹样表现，同时可伴有纳食转差、精神欠佳、便溏肢肿、舌苔厚腻、脉沉细等。这时，往往提示脾阳已伤。究其原因，常为既往过用清利湿热之苦寒药物，伤及脾胃之阳气。故张老师强调治疗慢性肝病时亦应常常顾及脾胃之阳。阳未伤时，选方用药需谨慎，必须用苦寒药物时，要适当加入少许温补脾胃之药，如白术、草豆蔻等，以防克伐太过，同时要注意中病即止;阳已伤时，更要加大温补力度，张老师常选用干姜、陈皮、桂枝等，甚者加用制附子等大温之品。

4 扶正与祛邪同用，强调滋补阴血

慢性肝病失治误治，延及后期，常常正气虚，邪已实，邪实以湿、毒、瘀为主，正气一般以气虚为主。但张老师认为，此时阴、血、精、津损伤往往亦存在，责其成因，主要有以下几方面:临床上许多慢性肝病是由湿热毒邪所引起，日久消耗肝脏阴血，导致阴血不足;在肝病治疗过程中，过用辛香燥烈理气药物，误用大苦大寒直折之品，久用淡渗利湿之剂，滥用活血祛瘀之药，克伐过度，皆能耗伤阴津;肝病日久，肝失疏泄，脾失健运，气血化生不足，导致气血两虚，阴血同源，日久亦可兼见阴虚之象。此时患者除有邪实症状外，亦或多或少存在胁肋隐痛、心烦、头晕目涩、乏力懒言、口燥咽干、失眠多梦、舌质红或绛、花剥苔或少苔、脉细数无力等阴血不足之征象。一般认为，邪不尽时不宜用补，且养阴易恋邪，特别是易致湿邪留恋难去。但对于慢性肝病来说，绝大多数病证皆为虚实兼夹，很大程度上病邪几乎贯穿于病程始终，若待邪去再养阴血，则多失去治疗机会而使病情加重，更成难证。所以，张老师强调此时应祛邪与扶正并举，滋养阴血与祛除湿毒瘀邪同用，采用多法同治，以收到殊途同归之效。张老师治疗慢性肝病后期虚实互见之方中，常选用生黄芪、茵陈、生白术、生山药、当归、丹参、柴胡、白芍药、女贞子、石斛、麦门冬、沙参、马鞭草、大腹皮、鸡内金、酒大黄等药物，疏肝健脾、清热解毒、活血利湿、益气扶正、滋阴养血诸法同施，扶正与祛邪相结合，临床往往出奇制胜，取效甚捷。但在具体应用时，需认真区别正邪强弱，以随时调整扶正与祛邪的主次、先后。如以正虚为主者，应以扶正为主，兼顾祛邪，或者先扶正后祛邪。反之，邪实明显者，应以祛邪为主，兼顾扶正，或先祛邪后扶正，总的原则是祛邪而不伤正，扶正而不恋邪。

5 活血化瘀药及虫类药合理使用

中医学认为，“病久入血”、“久病必瘀”，慢性肝病迁延难愈，日久可致血瘀，血瘀亦可加重肝郁气滞湿阻，更使疾病缠绵不绝。血瘀轻症，可见局部刺痛，舌有瘀斑;瘀象明显，则见面色晦黯，胁痛或胁下痞满而痛，舌质黯有瘀斑;瘀血进一步加重，凝聚成块，则可导致“瘕积”、“鼓胀”的发生，临床常可触及腹部包块，皮肤亦有血痣赤缕。因此，在临证过程中，张老师非常注重活血化瘀治则的选用，常选用山楂、牡丹皮、郁金、丹参、桃仁、红花、当归等祛瘀活血之药。如瘀血显著则必须加用三棱、莪术、三七、鳖甲、炮穿山甲、水蛭等活血力强之药，方能散结化癥。其中丹参、当归、鳖甲为张老师治疗慢性肝病常用药，不论急性、慢性或肝炎后肝纤维化，血瘀为其共同的病理改变，要根据病情合理选择。如鳖甲多用于肝炎肝硬化，但肝功能明显异常时当慎用;丹参、当归均可入药，如病情稳定期，无出血倾向，大便正常，多用当归;当病情处于活动期，特别是有出血倾向时，则必须慎用破血药。

慢性肝病患者，病之初多因湿热郁阻，临床多使用寒凉之品，虽湿热易去，但是血瘀未除。又因患者病久，导致肝郁气滞，脾肾两虚，运化乏力，而致气滞水湿内停，进一步加重了瘀阻，气、血、湿三者恶性循环，病情逐渐加重。故张老师认为，血瘀湿阻、络道不通贯穿于疾病全程，需积极活血化瘀治疗，但一般的活血化瘀药物很难达到较好的疗效，需要在常规活血化瘀的基础上酌加虫类药。因虫类药具有钻透剔邪、搜风通络之特性，对于疾病迁延不愈者，化瘀通络之力更强，用之疾病才可能较快趋向好转。但张老师也强调，慢性肝病之人多脾胃虚弱，虫类药物易伤脾胃，加之患者久病血瘀，日久脉道不通，常有出血之虞，而虫类药有破血伤正之虑，亦可引起消化道出血，故临床应用虫类药治疗慢性肝病应恰当把握最佳时间，短期适量使用，使用过程中注意患者脾胃功能状况及出血情况，一旦有效，则应及时停用。

6 注重情志调节及饮食调控

中医治病，提倡“三分治，七分养”，对于慢性肝病患者尤为重要。不良的情绪可以加重肝郁，从而使湿、瘀、毒邪胶结难去，影响治疗效果，严重者可导致疾病反复或加重疾病的进展。过食肥甘油腻，暴饮暴食也易加重肝脏负担，影响肝功能。而积极向上的心态、合理的饮食习惯则有利于疾病的康复。因此，张老师强调，慢性肝病患者更要保持乐观积极的生活态度，饮食要有节，宜清淡，忌油腻。对待患者，张老师态度和蔼，重视医患之间的沟通与合作，积极开导鼓励患者，诊治过程中，往往穿插关切嘱咐之语，使患者就治的同时，知晓平素生活上应注意的细节，并树立起战胜疾病的信心。

［1］ 李广峰.大黄的药理作用及临床应用分析［J］.中国医药指南，2013，11(16):317－318.