慢性萎缩性胃炎证候学聚类研究

王彦刚 李 立 李佃贵

(河北省中医院消化内科，河北 石家庄 050017)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种消化系统的常见病。1978年世界卫生组织(WHO)将其列为胃癌的癌前状态。有关CAG研究日益受到广泛重视。中医证候学是中医理论体系中的精髓，证候是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现，辨证是中医学所独特的认识疾病、诊断治疗疾病的途径和方法［1］。因此，我们应用系统聚类的研究方法，分析较大样本CAG病例的临床表现，旨在较为规范地探讨CAG证候学特点。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 依据中华医学会消化病学分会2000年“全国慢性胃炎研讨会共识意见”［2］、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年重庆“慢性胃炎的中西医结合诊治方案”(草案)［3］、《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］、《中医消化病诊疗指南》［5］制订。

1.1.1.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］、《中医证候鉴别诊断学》［6］、《中医临床诊疗术语:证候部分》［7］和《中医诊断学》［8］。

1.1.2 纳入标准 ①符合诊断标准;②自愿配合诊断检查研究者;③年龄18～69岁的门诊或住院患者;④2周内未服用过一切胃药。

1.1.3 排除标准 ①年龄＜18岁或＞69岁者;②凡内窥镜证实合并消化道溃疡;③病理诊断疑有癌变及有外科情况者;④合并有糖尿病、心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;⑤妊娠、哺乳期妇女;⑥合并有抑郁症、焦虑症等精神病变者。

1.2 一般资料 选择2006－09—2008－12河北省中医院消化科住院及门诊CAG患者。通过为患者填写《慢性萎缩性胃炎中医临床证候调查报告表》，共纳入符合入选标准的患者371例，男性占 45.8%(170/371)，年龄 22～69岁，平均(46.41 ±11.55)岁;女性占54.2%(201/371)，年龄18～69岁，平均(47.01 ±12.12)岁;其中轻度萎缩124例，中度萎缩208例，重度萎缩39例;伴肠上皮化生97例，伴异型增生36例。全部371例患者资料，经过全部指标的阳性排序，剔除阳性率＜10%的指标，个别阳性率低但在临床上有诊断意义的指标予以保留，最后进入聚类分析的共56个指标。

1.3 调查方法 根据CAG临床表现设计《慢性萎缩性胃炎中医临床证候调查报告表》，内容包括填写姓名、性别、年龄、职业、居住地等一般情况，含症状、舌象、脉象等四诊资料。将主要症状依据半定量标准分为无、轻、中、重4级，分别计0、1、2、3 分，舌象及脉象依据有无，分为有者计为1分、无者计为0分2级，共计56项。由专门人员按照设计的表格要求，录入症状，将其得分作为相应变量得分，并作详细记录，同时将资料信息输入Excel表，每份资料均经核查程序检查核对，临床调查完成后将Excel文件转换为SAS数据文件，采用SAS 8.0软件对现场病例的资料信息进行分析。

1.4 统计学方法 对371例CAG患者与中医证候相关的56个变量中的原始数据进行分析，建立矩阵，根据所得矩阵，使用SAS 8.0软件进行变量聚类分析。

2 结果

根据SAS软件对包括中医症状、体征、舌象和脉象在内的56个变量进行3～6类的聚类分析结果及各指标的权重，并结合专家意见和以往的临床经验［9－10］，初步认为CAG患者聚5类较为适宜，分别将这5类证候命名为浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足。

聚类分析所得出的相关系数平方(R2)，是指与同类变量之间的相关程度，同类内R2越大越应该划分在同一类中去［11］，因此我们可以将R2作为证候指标的权重来看，某一具体指标(症状、体征或舌脉象)的权重越大，则其对所对应的证候诊断的贡献度就越大。聚类分析所得的类际相关的绝对值越小，表示分类越好［10］，本研究所得的类际相关值均较小。

根据聚类分析的结果及各指标的权重，初步确定CAG患者浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足的主症、次症如下。

2.1 浊毒内蕴证 主症:身体困重，口黏腻，畏寒肢冷，胃脘隐痛，舌红，苔黄，苔厚，苔腻，脉细，脉滑。次症:胸闷，胁胀痛，口臭，口中有味，大便黏腻不爽，舌黯，脉沉，脉缓。

2.2 肝胃不和证 主症:胃脘胀满，嗳气，脉弦。次症:嘈杂，泛酸，急躁易怒，饮食减少，情志抑郁，口苦，神倦，嗳腐吞酸，苔白。

2.3 胃络瘀阻证 主症:胃脘刺痛，痛有定处，痛处拒按，面色黯滞，脉涩。次症:恶心，舌有瘀点、瘀斑，苔薄。

2.4 脾胃虚弱证 主症:胃脘痞满，气短，便溏，舌有齿痕。次症:面色萎黄，腹痛欲泻、泻后痛减，乏力，喜太息，舌淡，脉弱。

2.5 胃阴不足证 主症:胃脘胀痛，苔少或无，舌少津，舌有裂纹，大便干，脉数。次症:口干，失眠，脉迟。

3 讨论

CAG是西医学病名，中医文献无此病名记载，但根据其临床表现和体征，多数医家将其归属于胃脘痛、痞满、胃痞、嘈杂等病症范畴。临床多出现胃脘疼痛、胀满、痞闷、嗳气、烧心、泛酸、纳呆等一系列症状。

聚类分析属于探索性统计分析方法［12］，是将随机现象归类的一种多元统计分析方法，可用于中医证候在分类面貌尚不清楚的条件下进行探索性分类。其原理是根据指标间相似程度的大小，将性质相近的归在同一类，而将性质相差较大的归在不同类［11］。本研究采用变量聚类法，将CAG的临床症状进行归类，用现代数理统计方法规范了其临床证候，为临床辨证提供了客观依据。

我们把全部56项临床表现作为变量，应用SAS软件进行变量聚类，系统根据各症状之间的相关性，把症状逐步聚类。之后，根据中医理论与临床经验，在适当的部位截取，形成对56项临床表现的分组。将371例CAG患者分为5类，并将其分别归为浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻、脾胃虚弱、胃阴不足5个中医证候类型。

第1类所聚证候:胸闷，胃脘隐痛，胁胀痛，口臭，口中有味，口黏腻，大便黏腻不爽，身体困重，畏寒肢冷，舌红，舌黯，苔黄，苔厚，苔腻，脉滑，脉沉，脉细，脉缓等，结合中医专业知识、以往发表的文献［9－10］和临床，考虑此类表现与浊毒内蕴证相符。其中，在聚类过程中，也出现畏寒肢冷，似与病机不一致的现象。我们分析，认为浊毒内蕴，阻碍阳气，阳气不能敷布，肢体失于温煦，可出现畏寒肢冷证候表现;另外，浊邪为湿邪所化，故为阴邪，易伤阳气，阳气不能温煦肢体，故见此症，正如叶天士所说“湿盛则阳微”。而畏寒肢冷这一症状，在本证型中的贡献率较高，在本次聚类分析中所占的权重为0.621 9，在临床上该症状确实很常见，因此通过聚类分析，可以提示我们在临床辨证时应引起重视，避免为假象所迷惑而发生失误。

第2类所聚证候:胃脘胀满，泛酸，情志抑郁，急躁易怒，饮食减少，嗳气，嗳腐吞酸，嘈杂，口苦，神倦，苔白，脉弦。结合中医专业知识和临床，考虑此证型为肝胃不和，其中又包含肝胃郁热证。当今社会竞争压力增大，精神多处于紧张状态，根据中医学分析，多会累及于肝，肝失疏泄，克犯脾胃，脾失健运，胃失通降，故出现上述一系列症、舌、脉表现，正如叶天士所云“肝为起病之源，胃为传病之所”。而肝胃不和，气机不畅，气郁日久化热，可以出现口苦、嘈杂、泛酸等肝胃郁热之象。

第3类所聚证候:痛有定处，胃脘刺痛，痛处拒按，面色黯滞，恶心，舌有瘀点、瘀斑，苔薄，脉涩。结合中医专业知识和临床，考虑此类证候与胃络瘀阻证相吻合。CAG患者常常病程较长，病情缠绵，因此往往虽起于肝气，又多久病入络，导致胃络瘀阻，因而出现上述症状。从本研究样本来看，胃络瘀阻也是CAG常见证型之一。

第4类所聚证候:喜太息，胃脘痞满，腹痛欲泻、泻后痛减，便溏，乏力，气短，面色萎黄，舌淡，舌有齿痕，脉弱。结合中医专业知识和临床，考虑此证型为脾胃虚弱证，其中又包含腹痛欲泻、泻后痛减等肝郁脾虚证表现，表明了肝与脾之间的紧密联系。

第5类所聚证候:胃脘胀痛，口干，大便干，失眠，苔少或无，舌少津，脉数，舌有裂纹，脉迟。结合中医专业知识和临床，考虑此证型为胃阴不足证。在聚类过程中，也出现脉迟与病机不一致的现象，分析其原因，或是病机复杂证有兼杂夹的原因。

由树状图所示，如果根据较晚截取分类，可以分为4类，即肝胃不和与浊毒内蕴相兼，其余3类独立，这一结果与临证时所见，大多相符。再晚截取，可分为虚实2类证候，即实证包含浊毒内蕴、肝胃不和、胃络瘀阻，而虚证包含脾胃虚弱、胃阴不足。由此可见，虽然本研究调查对象只有371例CAG患者，病例数偏少，必然影响了一些变量表达和证候归纳的精确性，但CAG的聚类分析结果与中医临床辨证还是基本吻合的。

［1］ 王建华，王晓贞，王顺道.中医证候学研究的思路和方法［J］.北京中医药大学学报，1999，4(22):13－15.

［2］ 中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见［J］.胃肠病学，2000，5(2):77－79.

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