大型公立医院内部控制体系建设的实践探索

上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈洋

一、医院内部大额成本消耗的部门

一般情况下，医院内部有一些成本消耗特别大的项目，而这些项目往往也是内部控制最为薄弱的地方，主要是药品耗材采购环节，大型设备购置项目，大型的修缮项、基建项目，以及三产单位的运作等等，在下文，我们将详细的对每个项目进行分析，以及加强内部控制的必要性。

(一)药品及耗材采购成本

医院的药品采购有着完整的流程，其采购的方式是不可轻易更改的。首先我们先来看一下医院药品采购的流程：药库形成采购计划书——药剂科审核采购计划书——提交到采购办公之审核签字——主管院长签字——采购计划书提交有采购领导小组或药事委员会研究批准——采购——供应商最后凭入库验收清单与发票与医院结算。这个采购流程看起来很完美、很合理，但是仔细看来的话就会发现，采购计划书里只有各级领导审核，缺乏了体制外的监督管理机制。由于缺乏主要的监督管理机制，采购人员在采购药品及耗材的时候，凭关系，重视人情，轻视原则，暗箱操作，更有甚者收回扣，行贿受贿，把损失都嫁接到医院成本上。

(二)大型设备的购置问题

医院的大型医疗设施采购和药品采购一样也有具体流程，大体就是主管院领导为最终决策者，设备科是采购活动的组织者和执行者，主要从事采购工作。虽然很多大型的设备有政府监管下的集中采购，但是设备的使用者，包括临床医师是技术参考的制定者，财政部门或医院的财务部门主管预算和收费标准，内部审计部门也会监督整个采购活动。这种配置和药品采购相比完善和科学了很多，尤其是加入了监督部门，表面上看是透明的，公开的，但还是存在着人所不知的弊端，首先是申请采购的科室在采购的时候有明显的倾向性，这种倾向性会很严重的影响采购科的采购方向，就算是通过政府采购或者是招投标制度也不免会受其左右。其次设备科是采购的执行者，但是设备科中不具备专业性的知识，他只是从设备的质量和价格来决定采购的设备，对设备的性能和效果没有一个明确的了解。所以导致医院在采购过程中大量出现需要设备更新的“隐性”指定公司，指定品牌，对设备有明确限制的情况，然后让设备科的工作人员直接购买这些器材，导致设备科在采购过程中没有发挥出应有的作用，或使得医院对大型器材的采购不能获得对医院有利的价格，导致大型器材的价格虚高，这种情况下，科室的专家和供货商都得到了利益，造成的损失转嫁到医院上，使医院成本的消耗过多增加（且是没有必要的消耗）。

(三)大型的修缮和基建项目对资金损耗大

医院的医疗水平和医疗服务在不断的提升的同时，医疗环境及容量也要改善。根据这一需求，医院的大型基建项目和修缮项目也不断的提到日程上来。这本来是一件好事，但是由于对基建修缮项目的跟踪审计工作做的不到位，导致医院基建和修缮项目成为了对医院资金损耗巨大的项目。

医院的修缮和基建缺乏有效地管理机制，不能准确的对修缮和基建项目进行跟踪审计。对工程的跟踪执行审计工作也有些滞后，因为当前的医院审计制度是对项目完工之后进行执行审计，对项目进程中审计不太及时，医院说到底是服务类型的部门，对这方面不是太擅长，所以监督和管理也不到位。同时审计工作不够到位也是导致对修缮和基建项目管理不完善的原因。这种情况下，由于对医院的基建和修缮项目缺乏足够的监督和管理，审核制度也不完善。导致项目开展过程中极容易出现问题，对医院造成了极大的损失，也使得医院的资金在这方面成本消耗增大。

(四)医院三产单位的运作造成资金损耗

医院为了解决资金来源和盈利，现在大多都会发展第三产业。医院开展第三产业项目，本来是为了发展经济，增加盈利，但是在第三产业的开发过程中过度依托医院，不能实行真正的企业市场化运作。往往只是表面上的盈利，实质上却是处于亏损的状态。而这些亏损最终都会转嫁到医院的成本上。

二、加强医院内部控制的方法

(一)建立完善的内部控制体系

医院进行内部控制对医院来说是一件相当大的事情，且要慎重对待，因此构建一套完善的内部控制体系是至为关键的。由于目前医院内部存在着机构重叠设置、财务管理能力减弱、管理层次效率低等问题，因此完善内部控制体系有利于优化医院内部的组织机构，提高管理部门的工作效率。

(二)完善公立医院内部控制环境

想要完善公立医院内部的控制环境，有两个方面的要求，第一是加大政府对公立医院的补偿机制，第二是加大对医院内部各个部门的监管力度。

提高医疗卫生费用的投入比例能有效地减少患者的负担，加快医院的医疗制度改革。然而对于监督管理机制的加大，其作用效果就更加显著了，像药品及耗材的采购，大型设备的购买等方面造成的成本消耗过大、内部控制薄弱的问题很大一部分原因是因为监督管理机制不完善。为了加强财务管理，还可以建立岗位责任制度，来优化组织机构，加强对医院内控部门的监督和管理，对比较敏感和重要的岗位进行定期的轮换，找出岗位出现的问题，同时避免滋生腐败。

(三)提高会计人员的素质组建专职的内部控制团队

提高会计人员的素质，有利于医院内部控制体系的可持续发展和运行。在医院内部控制系统的运行成果、内部审计人员的专业素质和水平有直接的关系。所以应提高会计人员的整体水平，加强会计人员的职业道德和法制观念，提高社会责任感，对会计人员进行定期的业务培训和思想教育，不断的提高会计人员的职业素质和工作水平，加强会计人员对内控的认识，定期培训内控知识和相关法律法规等方面的知识，加强对内部控制的了解，从而更好地加强医院内部的控制。

(四)加强医院的风险控制

医院内部控制的一个重要的作用就是要控制所意识到的风险。但是像医院的大型基建和修缮项目，就对风险的预测不足，因此要加强医院的风险控制。建立有效地风险评估系统，认识到医院的外部因素和内部因素对医院的经营管理所造成的风险。着重加强对医院风险的持续性，病人的安全，以及医疗风险的控制是加强内部控制的风险控制工作的重心。及时发现内部控制的风险和漏洞。根据医院的风险特征，形成一套科学的预警系统，对医院各项活动都能做到动态管理，及时规避风险。

三、结束语

医院的内控系统在医院的生存和发展过程中产生的作用是不言而喻的。提高会计系统的信息质量，有效地推进医院的改革和发展，减少经营中出现的风险，减少医院内部的资金消耗，提高资金的利用率对医院的建设和发展起到重要的作用。加强内部控制，实现建立现代化的医院，优质高效的完成医院的运营目标，促进医院的可持续发展。

[1]刘孟飞.新医改背景下的公立医院的内部控制问题研究[J].会计之友,2011

[2]李甪.大型公立医院内部控制环境缺陷分析[J].财会通讯,2010

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