无水乙醇在外科系统的应用及展望

郝 琼 杨 炳

（遵义医学院附属医院妇产科，贵州 遵义563000）

无水乙醇具有快速脱水、组织变性的特点被用于离体组织标本固定，人们也利用这一特性来治疗外科疾病以达到化学消融病灶目的。本文就近年来无水乙醇在外科疾病治疗中的应用作一综述。

1 无水乙醇在循环系统疾病中的应用

心血管疾病通常采用手术或介入治疗以达到缓解或根治；而对于无法手术或难于根治的心血管疾病而言，临床上主要是采取药物治疗来缓解症状，但对重症患者，药物治疗效果不佳。

肥厚型心肌病是青年常见的猝死原因，无水乙醇室间隔消融（ASA），ASA治疗的机理在于硬化术后使得室间隔基底部心肌疤痕收缩减轻左心室阻塞，改善舒张功能，减轻了二尖瓣关闭不全，借此以缓 解 HOCM 的 临 床 症 状［1］。Krejci J等［2］比 较DDD起搏（24例）与ASA（52例）二种治疗方法对有症状的HOCM患者的治疗效果，结果表明，两组之间左室流出道压力阶差（LVOTG）和左室射血分数（LVEF）的变化没有显著差异，但ASA组NYHA分级的改善却更为明显，对症状缓解疗效也更好；远期没有一例患者需接受手术切除肥厚间隔或行心脏移植术。如今ASA已被广泛应用于严重梗阻性肥厚型心肌病的治疗。

静脉血管畸形是常见的血管疾病，静脉血管畸形硬化消融可治疗。硬化剂通常选择无水乙醇，当无水乙醇与血管内皮细胞及血液接触时，不仅将血液中蛋白质变性、血细胞裂解，而且还使血管壁坏死塌陷，导致畸形静脉血栓形成及纤维化。Orlando JL等［3］对51例采用了低剂量无水乙醇硬化消融治疗的头颈部静脉畸形患者进行回顾性分析，在治疗前这些患者分别伴有不同程度的局部外观畸形、疼痛或出血表现，经2周1次的无水乙醇注射硬化畸形静脉，平均随访18个月，观察到症状上33%患者临床症状完全缓解，60.8%部分缓解，5.9%没有变化。病变组织上27.4% 患者病变完全消退，66.7%得到改善，5.9%则无变化；仅有5例患者出现小面积皮肤溃疡，2例发生皮肤色素沉着，2例短暂性皮肤感觉障碍，全部经保守治疗后好转。Steiner F等［4］回顾性分析了1996－2011年间血管异常数据库内226名静脉畸形患者中进行了无水乙醇硬化治疗的54名患者的治疗结果，共完成治疗90次（平均1.7次／病人），其中12次治疗发生并发症12例（22.2%），包括短暂性皮肤感觉异常3例、暂时性面神经感觉障碍3例、皮肤水泡2例和自发性愈合的浅表皮肤溃疡1例，有3次治疗中发生了皮肤坏死、Horner综合征、关节僵硬伴手指感觉异常各1例；治疗后69.8%患者的外观得到改善，73%器官功能不受影响，64.3%整体生活质量得以提高，平均治疗满意度为7.9（范围0～10）。

2 无水乙醇在消化系统疾病治疗中的应用

肝脏作为人体最大的实质器官，良性肿瘤少见，恶性肿瘤以肝癌常见。对有症状的先天性肝囊肿患者治疗上可考虑选择B超监视下穿刺酒精硬化替代手术，特别适用于手术风险高和多囊肝的病例。此外，在治疗寄生虫性肝囊肿如肝棘球蚴病中也获得了满意疗效［5］。就肝脏恶性肿瘤治疗而言，原发性肝癌首选和最有效的治疗方法仍是肝切除，Yu SC等［6］将无法手术切除的200例肝癌病例患者随机分为两组，分别采用动脉乙碘油－乙醇混合剂硬化消融（TEA）和顺铂－乙碘油乳剂肝动脉化疗栓塞（TACE）的方法，对比两组患者的整体生存率和肿瘤缓解率；发现两组患者术后平均生存时间分别为24.3个月和20.1个月、肿瘤进展期平均为34.6个月和26.05个月、缓解期平均为14.8个月和9.3个月；TEA肿瘤完全缓解率明显高于TACE，3个月时为70%和51%、6个月为73%和54%、12个月为75%和59%；可见两种方法治疗后总体生存期无显著差异，但TEA较TACE肿瘤反应性好、缓解期和肿瘤进展期相对延长。

Sarin SK等对43例门脉高压症既往有胃底—食管静脉曲张出血史的患者进行内镜下无水乙醇硬化治疗，其中完成了四个及以上硬化疗程治疗的20例患者病情均取得缓解，16人（80%）完全治愈，无再出血发生；而治疗不足4个疗程的23例患者中，仅有1例病情缓解，4例再次出血，2人退出治疗，6人因渐进性肝性脑病死亡；所有患者平均随访（18.47±8.5）周没有出现新的静脉曲张，并发症通常表现为进行性吞咽困难，胸骨后疼痛和发热，上述并发症患者均可耐受。近年来也有将无水乙醇用于贲门失迟缓综合征、恶性肿瘤术后并发症治疗方面的报道，如肝癌术后胆漏、晚期结肠癌术后顽固性消化道漏等特殊病例，并取得了良好疗效［7－8］。

3 无水乙醇在泌尿生殖系统疾病治疗中的应用

无水乙醇在泌尿系统疾病中主要用于治疗单纯性肾囊肿，治疗原则与单纯性肝囊肿相似。Monville H等［9］回顾性分析了24例经皮无水乙醇硬化治疗的单纯性肾囊肿患者，经随访观察除2例失访以外，其余22例（91.6%）患者治疗取得成功，术中或术后无并发症发生，远期无复发。Ozkan B［10］等对75例（共88个囊肿）合并腰痛、肾积水或高血压症状的肾囊肿患者进行经皮导管肾囊肿乙醇硬化治疗，乙醇注入量最大容积为175mL，平均随访时间为23个月；术中仅有轻微的过敏反应，镜下血尿或感染。第1年随访结束时，囊肿体积降低率为93.1%，17名患者的囊肿完全消失，83%的患者临床症状得到改善；远期有57个囊肿体积缩小80%以上，31个囊肿体积缩小60%～80%；58例腰痛患者中44例（82%）完全缓解，4例（8%）腰痛减轻，4例（60%）疼痛没有改变，6例（10%）疼痛加重；8例高血压患者中5例（62.5%）血压恢复正常水平，9例肾积水患者积水消失；没有囊肿复发或临床症状加重的病例。表明无水乙醇硬化消融是治疗单纯性肾囊肿最简单有效的微创方法。

在男性生殖系统疾病中，Shan CJ等［11］对69例鞘膜积液或附睾囊肿患者进行无水乙醇硬化治疗，并评价治疗成功率、疼痛程度、血肿形成、感染率与对精子形成的影响；平均随访43个月；治疗成功率97.62%，术后无血肿及感染发生，仅出现轻微疼痛7例（10.14%），中度疼痛3例（4.35%）及剧烈的疼痛2例（2.89%），予口服镇痛药物后所有患者疼痛得以缓解；比较治疗前、治疗后第1、3、6个月的精液分析显示，精子浓度参数值有所下降，但活动率及Kruger’s指数差异无统计学意义，然而12个月后这些指标又返回到基线参数。虽然鞘膜积液切除术被认为是最有效的治疗方式，但硬化治疗则更具有成本效益、副作用轻等优点。Larson BT等［12］首次创新性地将无水乙醇凝胶化，用于硬化治疗65例良性前列腺增生症伴有下尿路症状患者，注射乙醇凝胶平均体积为8.05mL，相当于前列腺体积约21.56%，术后第3、12个月评估最大尿流率，发现从基线 8.50mL／s 分 别 增 加 到 12.01mL／s 和11.29mL／s，IPSS评分从基线21.12提高10.0和11.84；其中55名患者生活质量问卷调查分数从基线3.93上升至1.98和2.18；没有副损伤或不良反应发生。这种凝胶化的乙醇不仅不易渗透至靶器官以外，避免了发生周围组织或器官副损伤，减少药物用量，同时还提高了药物局部作用效果。

女性生殖系统疾病的治疗最多见于硬化消融卵巢子宫内膜异位囊肿。Gatta G等［13］对50例卵巢子宫内膜异位囊肿因麻醉高风险、腹腔粘连或拒绝手术患者，在通过B超定位下行囊肿穿刺抽吸及乙醇硬化替代手术治疗，所有患者均穿刺成功，术后复发率8%，而复发患者仍可进行二次醇化治疗，说明该治疗方法可重复性好、治愈率高、复发率低。Hsieh CL等［14］将108例复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者随机分为2组，对比进行单纯灌注及囊内药物保留硬化，1年后复发率为32.1%及13.3%，表明乙醇囊内保留比单纯灌洗后复发率降低更加显著，治疗后卵巢中窦卵泡数明显增加，所以说药物作用持续时间将直接影响治疗效果。Zhang WX等［15］对339例不孕症妇女中的157例患有输卵管积水妇女在体外受精和胚胎移植前行超声引导下无水乙醇硬化治疗，评估妊娠率和围产期结局，他们将这些患者分为A组硬化治疗后无复发（n＝123，130个周期），B组术后复发输卵管积水（n＝34，39个周期），C组输卵管积水没有行预防性干预（n＝47，50个周期），D组非输卵管因素不孕对照组（n＝135，145个周期），结果显示C组胚胎着床率8.8%、临床妊娠率16%、活产率10%，均明显低于A组（26.4%，43.1%，33.8%）、B 组 （24.5%，38.5%，28.2%）、D 组（30%，50.3%，39.3%）；B 超测定的C组患者子宫弓状动脉收缩期最高流速与舒张期最低流速之比与计算所得阻力指数、脉动指数均显著高于其他三组；四组间早产率、低出生体质量儿、新生儿出生缺陷率差异无统计学意义；说明经乙醇硬化处理女性输卵管积水后能提高患者的胚胎着床率及临床妊娠率等，改善子宫弓状动脉血流情况，且对围生儿结局无不良影响。

Pessoa LA Jr等［16］在总结前人经验的基础上，首次使用乙醇凝胶硬化子宫肌瘤，129例患者术后仅有轻微腹痛、恶心、头晕等并发症，其中2例因持续性疼痛予以口服止痛药，1例出现便秘；随访1年并完成了第3次随访评估的87例患者中，观察到64.7%患者子宫体积减少了29.5%（主要是肌瘤小于50cm3的患者子宫体积明显降低），82.8%的患者肌瘤体积减少55.5%，术后月经量及痛经程度也得到一定改善，本次治疗满意率为77%，随访期间8名患者因怀孕停止观察，9例患者按原计划硬化缩小肌瘤体积后行手术挖除，4例患者因其他原因要求进行了子宫切除术。

4 其他

Throckmorton AD［17］等针对16例乳腺癌术后慢性皮下积液的患者，采用经皮导管给无水乙醇／聚维酮碘进行治疗，要求药物停留20～30min；术后7例患者（44%）在治疗期间发生感染，考虑与增加药物停留时间有关；远期仅3例复发，均经单纯抽吸积液后治愈；说明硬化剂治疗乳腺癌术后慢性皮下积液创伤小、可行性高。

BahéL［18］等对13例截瘫伴发坐骨压疮及下方空腔形成患者，采用空腔内注入无水乙醇硬化治疗，药物平均逗留24d；术后观察到9例（65%）患者的压疮完全愈合且无皮肤缺损或空腔，2例由于有皮肤缺损发生延迟愈合但无空腔残留，2例复发早期压疮经保守治疗后完全恢复；只有1例在12个月复发压疮。所以，治疗长期卧床并发压疮患者这也许是一种简单有效、良好而稳定的技术。

Shields CL［19］等为研究虹膜基质囊肿酒精诱导硬化的安全性和有效性，为16例有症状的患者进行囊肿循环酒精灌注，直到囊肿壁塌陷出现灰色时停止操作；术后出现4例短暂性角膜水肿和1例前房感染，经局部使用激素后好转。随访5年后有14例患者治疗取得成功，1例失访，其中1例3岁孩子因囊肿复发伴随严重畏光而行手术切除；治疗成功者的裸眼视力保持稳定，部分甚至有所提高，仅1例由于远期发生白内障而导致视力下降；没有患者发生与治疗相关的青光眼、虹膜疤痕形成、白内障等严重并发症，可见无水乙醇硬化虹膜基质囊肿是安全有效的，囊肿退化率可达到93%。

对于甲状腺囊肿、甲状舌骨囊肿、腋臭、淋巴管畸形等［20－23］疾病的研究也都显示出无水乙醇硬化治疗有良好的稳定性、价格低廉、耐受性好的特点，不但无手术疤痕形成，而且术后并发症轻微。

2007年B.FURMAN等［24］首次报道无水乙醇治疗囊性变的子宫腺肌瘤，他们对一位有剧烈痛经的子宫腺肌瘤囊性变患者，进行单纯抽吸治疗后痛经很快复发，改用激素治疗但效果不佳，在采用B超监视下穿刺抽吸联合无水乙醇硬化治疗后痛经缓解，随访3年后痛经无复发，因而认为无水乙醇硬化消融是一种治疗囊性变的子宫腺肌瘤的有效方法，但迄今未见大样本的有关无水乙醇治疗子宫腺肌症方面的报道。

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