脉理精微，贵在实践;脉证互参，审因论治

孙慧怡 赵进喜 杨桢 贾海忠 王艺霖 贾冕

脉诊是中医四诊里最有特色的诊法，能够反映机体气血阴阳的变化、脏腑功能的强弱、邪正力量的消长，因此在临床辨证中有重要价值;尤其在病情复杂、主诉与体征不相符时，脉诊就显得更为重要。正如《玉符潜夫论·述赦篇》所说:“凡治病者，必先知脉之虚实，气之所结，然后为之方，故疾可愈，而寿可长也。”在中医越来越受到重视的今天，如何让脉诊发挥其应有的作用，更好的服务于临床诊疗，是中医界所关注的问题。“铿锵中医行”第六期，特邀请长期工作在临床第一线的各位专家，就如何认识脉诊，如何学好脉诊，如何用好脉诊等，展开讨论。此谨总结报告如下。

1 脉诊是中医最有特色的诊法，应该重视

赵进喜教授:

《诊家枢要》云:“天下之事，统之有宗，会之有元。百家者流，莫大于医，医莫先于脉。”可见脉诊在临床中的重要作用。中医重视“望、闻、问、切”，西医强调“视、触、叩、听”。毋庸置疑，脉诊是中国传统医学中最具特色的诊察方法，具有完整的理论体系，可作为探求病因、辨别病位、揭示病机、指导治疗、预测疗效的重要依据之一，在中医临床中发挥着重要作用。西医也有重视脉搏，但主要是看脉搏的快慢，节律是否规整，听诊脉搏有无杂音等。中医脉诊则要通过对脉象细微的变化感知病人五脏六腑以至全身的状况。所以说，脉诊在中医四诊中居于特殊重要的地位。曾有高姓患者，腰痛久治不愈，某中医诊脉辨病，认为很可能患有前列腺癌。手术后病理会诊，果如其言，应该不仅仅是猜测或偶然幸中。

杨桢教授:

随着现代医学的发展，在临床诊疗过程中对脉诊的重视程度已经不如从前，尤其是在一些三甲医院，基本是依赖现代仪器检查设备来进行诊断，而作为中医四诊重要组成部分的脉诊却变得可有可无了，这是值得反思的。脉诊的存在和延续，必定有其合理性及生命力，老祖宗留下的瑰宝不但不能丢，而且还要把它发扬光大，这就要求广大医务工作者，尤其是临床第一线的医生们，要重视脉诊，学习脉诊，运用脉诊。有时候患者的脉象与身体异常变化并不是同步的，有可能是滞后或者提前，这就要求医者收集尽可能多的证据来进行进一步的判断，指导辨证。曾在同一时间内接诊过二位青少年患者，询问病情及诊脉后发觉其脉像有异常，判定为流感并发的心肌炎，就嘱咐其进行心肌酶检测，结果一个为阳性指标并收治入院;而另外一例，心肌酶表现无异常，但是，据其脉象，予以和前一个病例相似的治疗。后一病例的心肌酶证据在一个月之后才表达出来。通过这个实例可以看出，准确运用脉诊来服务于临床诊疗是十分重要的。至于在第一时间依据脉象推定早搏、甲亢，进行有目的的检查，既能早发现疾病，又能节省医疗开销。

2 脉象与脉学，具有客观物质基础与哲学基础

杨桢教授:

脉诊作为经久不衰的理论，其产生、发展及应用必然有其物质基础，脉学是对于疾病变化的一个本质反应。大家都知道前一段时间关于“中医脉诊验孕”的事情，沸沸扬扬。不能不说，千年以来，诊脉验孕是中医最大的特色之一。《脉理求真》云“滑则往来流利，举之浮紧，按之滑石”，“妇人经断而见滑数，则为有孕”，这些理论无疑对中医临床实践起到了莫大的指导作用。古人的经验，成为当代争论的焦点，原因是见诸典籍而无所谓科学数据。这个疑问从下面二个层面回答。

第一:科学事实。现代研究也证实了在不同的怀孕时期，脉像是有相应的变化的。根据现代医学研究，与脉搏相关的几个因素分别是心脏收缩力、血容量、血管紧张度、血液黏稠度等，每一项变化都会引起脉搏的细微改变。研究表明，怀孕之后人体血容量会扩大一半到一倍，为了搏出这些血，心脏做功要增加，会出现妊娠左心室肥厚;同时，外周阻力会变小;血管紧张度发生改变，静脉的扩张性降低，而动脉的膨胀性增加。这些因素综合作用的结果就产生类似于滚珠般的、滑利的感觉，正如古籍里面描述的“如盘走珠”一样的感觉。国外将怀孕分为三个阶段，每个阶段13 周，在不同的阶段，受孕者血压、心率是不一样的，所以其脉搏也会发生相应的改变，因此诊脉验孕是有科学依据的。

第二:个人体验。上述科学研究中报告的数据，一般超过了10%的变化，而且是物理学上的变化。这些变化能不能感知?这是个人体验的差异，是经验问题。长期训练者具有较强的鉴别能力，如同卖油翁的灌油技术。

还有研究表明，子宫肌瘤在雌激素的作用下，脉管系统有变化，其脉象变化也是相当明显的。在脉诊相关的科研中，我提倡用大数据、大样本的方法来进行研究，把在一定程度上相似度最高的脉像加以集合，通过长时间的训练比较来感知脉象的异同，这样同样能获得可观的数据统计资料。

赵进喜教授:

脉象的形成，确实有其客观物质基础。而脉学正如《庄子》所谓“郢有天下”，现在所谓“生物全息”，更是有哲学基础的。临床实践中体会，古人所谓“上以候上，中以候中，下以候下”，是基本符合实际的。对古人的东西，不能轻易否定，应在掌握的基础上，在实践中反复体会。《红楼梦》载某中医诊脉，脉见左关脉弦，右关脉细，分析认为是肝气克伐脾胃之故，进而处方用药。那么临床中，究竟是否如此?临床体会:虽然不是所有肝气克伐脾胃的病人都见右关脉弦，右关脉出现弦脉时，确实是肝气克伐脾胃之证。恩师天津中医药大学一附院黄文政教授曾指出:左尺脉沉多肾阴虚，右尺脉沉，命门火衰，右尺脉独大相火妄动，乃临床有得之言。但应该指出的是，右尺脉大与相火妄动之间，有关联性，源于临床经验，必须反复实践，才能得出结论，也不能绝对化。《诊宗三昧》曰:“人之六脉，犹廷之六部，天下刑赏与罚，莫不由此。”无论是三部九候脉法，还是寸口诊脉法，实际上都是有科学内涵的，都是古人临床经验的总结。包括五运六气、灵龟八法、六经气化这些理论，一定要从精神、哲学和思想的层面去理解，把握其规律性，不能轻易否认其客观性。

3 脉证结合，四诊合参，有利于全面把握病情

贾海忠教授:

通过脉象进行诊疗固然重要，但决不能把脉象神化，中医还是要讲究四诊合参。《形色外诊简摩》云:“四诊未全，尚多隔阂。三法之与切脉，固互为主辅矣。”我在临床中观察到，很多心血管疾病的患者都有左寸脉弱的表现，可以说左寸脉弱提示有心气不足的可能，但并不是所有心脏病患者都是这样的脉象。也不能单凭摸到弦脉来判断患者是否患高血压，曾有一名孕妇被送到急诊，当时我摸她的脉，非常细、非常弱，但血压却很高。可见脉象与疾病之间并无专属性，一般不能用某种脉象来判断某个疾病，所以临床工作者在诊疗中需要脉证结合，四诊合参，提高临床疗效。

赵进喜教授:

《素问·脉要精微论》云:“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”指出诊脉的最佳条件。但实际上只能遵照其“虚静”的精神，不可能都在平旦看病。其实，症状也好，脉象也好，都会受到体内外环境等多种因素的影响，如药物、季节、情绪等。《内经》中有关于四时之脉的论述，“天地之气，生长于春夏，收藏于秋冬。人与天地同气也，阳气生长，则脉浮升，阴气收藏，则脉沉降”，古人已经认识到这个问题。在临床中，脉与疾病的关系十分复杂，需要四诊合参，才能对病情有更全面的了解，对病机有更准确的认识，进而处方用药。

杨桢教授:

我在前面强调了脉诊的重要性，但四诊合参仍然很重要。《素问·脉要精微论》云“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”，也强调脉诊要与其他诊法相结合。而“脉证从舍”的事中医一直在讲，到底是从脉还是从证?其实我觉得无论从脉还是从证都是正确的，但是舍证舍脉不可以，哪一个都是客观存在的，获得的信息越多，辨证就越准确，疗效就越好，应该综合分析这些脉、证的原因和机理。

4 脉理精微，掌握需要读经典，参名师，勤实践

赵进喜教授:

“脉理精微，其体难辨，心中易了，指下难明”。想要学好脉学，掌握脉诊要领，首先要多读，重视对脉理的学习，掌握全面的脉诊理论是践行脉诊的前提。要达到“指下明了”，必须先做到“心中了了”。只有深刻理解脉象的形成，掌握正确的诊脉方法，将脉理熟记于心，在临床中方能运用自如。可以对脉学专著进行研读，探源求本，有利于更好地理解脉诊的精髓。脉学是古人经验的总结，学习脉诊必须要经过临床上反复地摸爬滚打，反复地体会，下苦功夫，才能有自己的认识和见解。古代医家非常崇尚撰写脉案，通过脉案进而分析出其病因、病机、病位、症状、病势发展趋势、下一步处方用药等，这也不失为一种好的学习方法。中医个体化差异非常明显，这其中的差异，不仅仅是病人病情的差异，也指医生辨证的差异。如孕脉，传统的说法包括“阴搏阳别，谓之有子”、“少阴脉动甚者，谓之妊子”，如何理解少阴脉?动甚?阴搏阳别?仁智各见，需要充分学习各家之说，并在实践中慢慢体会。此外，多参名师，勤于思考，善于总结，也是一个重要思路。

贾海忠教授:

脉学的确是中医的精华，但是学习脉诊的过程是非常艰难的。手指的灵敏度不同，感受到的脉体变化是不一样的，因此临床上常见同一个病人的脉象，不同的大夫的体会是不同的。诊脉时要考虑到各种因素对脉象的影响，比如药物的作用，情绪的影响。所以，需要综合考虑的因素很多，是一个动态分析的过程，需要多加以实践。所以，大家无论是在临床各科实习，还是在专科临床实践，都不能忽视脉诊，要不断地通过比较方法学习脉诊。那么久而久之，就会有所体会，如吴鞠通所言“进与病谋，退与心谋，十月春秋，然后有得”。中医学是实践医学，中医工作者一方面要秉承理论，一方面通过实践，在中医学理论指导下，根据脉象的生理病理自身特点，结合临床实践，不断摸索感悟。这样，经过数年、数十年的积累，将会获得脉诊中医诊疗技能丰富的财富。

5 结语

脉诊是最有中医特色诊法之一，脉诊以其无可替代和比拟的诸多功能，在中医诊疗过程中居于特殊重要的地位。对于脉诊，既要承认其客观性，把握其规律性，又不能把脉诊神化。临床中注重四诊合参，方能对病因病机及疾病变化有更全面的把握。脉诊的学习是一个艰苦的过程，应认真研学脉诊，传承经典，多拜名师，勤于实践，在临床上通过脉证对比，不断积累，认真体察、领悟，并结合病情变化认真总结思考，才能提高脉诊水平，最终必然有利于临床诊疗水平提高。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院内科主任医师、教授、博士研究生导师，中医内科教研室主任，医学博士，首届全国中医临床人才优秀奖获得者，首都国医名师吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

中日友好医院心血管科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

杨桢教授简介

北京中医药大学基础医学院中医方药系方剂教研室教师，硕士生导师，方剂学博士，加州中医药大学客座教授，美国加州注册针灸师。获得北京中医药大学第一、二、三届“我最喜爱的教师”称号，获得六次北京中医药大学方剂学“优秀主讲教师”称号。北京市“李庆业名老中医工作室”第一传承人。