郭立中从表论治视神经炎1例

朱叶萍 贺晓婷

郭立中教授，南京中医药大学急难症研究所所长，主任中医师，博士生导师，先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等，擅长按次第治疗急危重症及疑难杂病。视神经炎是眼底病中常见的难治重症之一，目前尚无理想的治疗方法，笔者有幸跟师门诊学习，受益匪浅，兹选其门诊近期治疗视神经炎验案1 则，以飨同道。

1 病案介绍

患者，男，23 岁，2014年3月28日初诊。

患者自2007年夏无明显诱因出现双眼视力下降，查视力:左眼0.3、右眼0.1，经当地医院检查确诊为视神经炎，曾用激素、抗生素等西药治疗无效。因被告知目前医疗对此病尚无有效治疗手段，未再治疗，视力进行性下降。去年春天始眼部不适症状加重，现请求中医治疗。

刻下:双眼干涩不适，视物模糊，右侧头胀，腰脊两侧酸，左足跟痛，汗少，汗出觉舒，易外感，不耐劳，身软乏力，冬日怕冷甚，手足凉，纳佳，夜寐梦多，二便调。舌淡红，体胖，边有齿印，苔薄白;脉右关滑紧，左尺浮紧有力。辨证属寒凝太阳，经气不畅，目失滋荣。治当解表散寒，拨通气血往来之路。

处方:桂枝20 g、苍术15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g、法半夏20 g、朱茯神15 g、陈皮15 g、独活15 g、南山楂20 g、炙甘草5 g、生姜30 g。7 剂，水煎，每天1 剂，上午9 点、下午3 点热服，温覆取汗，避风寒，忌生冷、黏滑、辛辣等食物。

二诊(2014年4月4日):患者诉药后眼干涩减轻，头胀如前，腰酸及足跟痛未作，纳可，入睡困难，梦减，二便调。舌淡红，边有齿印，苔薄白;脉紧滑。上方加杜仲20 g、淫羊藿20 g，改桂枝25 g、生姜50 g。7 剂，服法及禁忌如前。

三诊(2014年4月11日):患者诉服药后汗出较多，眼睛觉轻松许多，视物仍模糊，腰酸及睡眠亦改善，纳佳，二便调。舌脉如前。首诊方去独活，加杜仲20 g、淫羊藿20 g、改桂枝30 g、生姜50 g。7 剂，服法及禁忌如前。

后渐加入温补肝肾之品，目前患者病情逐步好转，仍在门诊随诊中。

2 病案分析

视神经炎是眼底病中常见的难治重症之一，其病证散见于中医“暴盲”、“青盲”等论述之中，其慢性期可归于“视瞻昏渺”范畴。“目不因火则不病”，多数医家将本病辨为肝火亢盛、湿热蕴结及阴虚火旺等［1］，治疗根据病程长短，分期论治，总不离清泻肝火、清热利湿、滋阴降火等。郭师则以六经辨证为纲，明辨病机，以拨通太阳气血往来之路为切入点，执简驭繁，逐层深入，次第分明，治疗上独辟蹊径。

2.1 病症分析

《灵枢·本藏》言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，患者平素易外感、易汗，可知其素体阳气亏虚，卫外不固;寒邪外伤太阳，寒性凝滞，阳气不布，故见怕冷、四肢凉;“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，太阳受邪，营卫不畅，五脏之精气难以上输，出现双眼干涩、视物模糊等症。“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巔……夹脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱”，太阳膀胱经受邪，经气不利，除易患目疾外，还兼有头胀、腰脊两侧酸、足跟痛等太阳经气循行部位之表现。舌淡红，体胖，边有齿印，苔薄白，为素体阳气亏虚，寒湿凝滞之象;脉右关滑紧，左尺浮紧有力，紧滑主寒主湿主痰，郭教授认为左尺浮取候膀胱脉，浮取有紧象即为太阳膀胱经受寒之明证。

2.2 病机归纳

目之能视凭借于精，而肾主藏精，肾精等精微物质的盛衰直接影响其视觉功能，故本病以肝肾亏虚为本。《灵枢.寒热病》:“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”，可见足太阳膀胱经与目系有非常密切的连属关系［2］。“阴在内，阳之守也”，目系虽深藏于内，却容易受到外邪的侵袭，《素问.热论》曰:“巨阳者，诸阳之属也。其脉连风府，故为诸阳主气。”而足太阳膀胱经，其直者，从巅入络脑，还出别下项，与目系直接相连，故外邪内侵，膀胱经首当其冲，最易循经客于目系。《医宗金鉴》曰:“外邪趁虚而入，入项属太阳，……各随起经之系，上头入脑中，而为患于目焉。”这正是《银海精微》提出“治目不可不细究膀胱”的理论依据。又五脏六腑之背腧穴皆位于膀胱经，寒凝太阳膀胱经脉，经气不利，脏腑之精输送受阻，难以上注于目，邪害空窍，目窍闭塞也是本病的基本病理特征之一。

2.3 治则治法

患者虽病程日久，有素体阳虚的表现，但根据其年龄阶段的生理特点，“三八”之年，当肾气平均，筋骨劲强，虽为素体阳气不足，治当祛邪畅通道路为先，使邪去则正自复。郭教授治病首重次第，祛邪又以轻拨太阳经气为先，经言“太阳主外”，为六经之首，总统营卫，膀胱主表，为护外之藩篱，是抵御外邪的第一道屏障。邪自外来，循经内侵，故应因势而利导，使其邪气自外而解。故处方以《伤寒论》桂枝汤化裁，以解表散寒为先，表邪散则里自和，浊邪去则气血畅，脏腑精气得以上注，目自能明视万物。又脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷清阳之气皆由脾气输布，故方中以二陈汤燥湿化痰，理气和中，使中土灵动，气血生化有源，精微输布有常，目自得其养。

2.4 方药解析

桂枝汤乃《伤寒论》太阳病篇第一方，功能发汗解表，调和营卫气血。芍药性微寒味苦酸，其寒性有进一步增加窍道郁遏的可能［3］，且味酸苦妨碍阳气升发，易以二陈汤的半夏、茯神、陈皮，理气温中、燥湿化痰，中宫得安，生化循环无间，运化通于四旁;加之桂枝“引太阳之气，由下而上，复降而中而外［4］”，桂枝汤与二陈汤相配，内外通达，气血条畅，精血输布有常。大枣甘壅，易滞气机，故易为苍术，燥湿健脾，佐以南山楂化积滞、和血脉，两药相合共奏健脾运中之效，使化源不滞。石菖蒲味辛温，可“通九窍，明耳目［5］”，生于水石之中，可入水底引微阳达表，辅助开表;白芷味辛温，芳香升散，祛风解表，入肺通络，化清中之浊，阴中之秽;两药相合，既能发散外邪，又可使窍通而气血流行。独活辛苦微温，入肾、膀胱经，祛风散寒除湿，通经活络，引药入膀胱经而协同增效。方中桂枝、苍术、朱茯神、炙甘草又为苓桂术甘汤，温化痰饮水湿，以助经气畅达，协同作战。诸药相合，共奏解表散寒之功，气血往来之路得通，太阳寒邪得除，目得滋荣而明。

3 感悟

《内经·至真要大论》言:“从内之外者调其内，从外之内者治其外，从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外，从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”外邪侵犯人体，因太阳为六经之藩篱，故必先受邪。郭师结合六经辨证体系与脏腑辨证，治病尤重次第，谨守病机，强调开表驱邪为先，继则强中焦运化之力，终以补益扶正复本之法收功。《内经》言:“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者半死半生也。”桂枝汤拨转太阳则贼邪外出有路，有四两拨千斤之效;二陈汤温中燥湿，畅达中焦，中土健运则气血生化有源。

郭教授治疗视神经炎，不拘于“目不因火则不病”的理论，未用一味清凉明目之药，疗效显著，关键在于谨守病机，抓住临床辨证的眼目，尤重次第思想，正如徐灵胎在《伤寒类方》中言“历叙治效，以明用药之次第当如此，盖病证既多，断无一方能治之理，必先分证而施方，而其先后之序又不可乱……”，《银海精微·眼科用药次第法》言“夫眼疾之医……新病者……必须先发表风邪，后乃远其火热”，本案患者病历七年之久，郭师仍谨守次第，从太阳切入，使卫表和，玄府通，邪去而正安，可见中医治疗外开太阳，疏通道路，逐层深入治疗的重要性。

［1］李汝杰，叶明花，罗金艳，等.视神经炎的中医药治疗进展［J］.江西中医药，2006，(1):61-63.

［2］苏娜.经络与目的理论及临床研究［D］.济南:山东中医药大学，2012:15.

［3］罗旭昇.火神派对眼科的影响及思考［J］.辽宁中医杂志，2007，34(8):1047-1049.

［4］卢崇汉.卢氏临证实验录［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2012:86.

［5］卢崇汉.卢氏药物配合阐述［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2012:46.