金哲教授治疗卵巢储备功能下降临证经验撷精

佟庆 黄海涛 李云波

卵巢储备功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)的诊断目前尚无统一标准。临床诊断主要依据症状表现包括:月经周期改变、月经量少、不孕等;结合生殖内分泌激素测定:10 ⅠU/L ＜血清基础FSH ＜40 ⅠU/L，抗苗勒管激素下降等。可以认为DOR 是卵巢早衰的前期表现，若进一步发展，将导致卵巢早衰。目前对于此类疾病的治疗，西医主要采用激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)。对于有生育要求者则配合HRT 应用促排卵、辅助生殖技术等，但往往效果不尽人意。

金哲教授，北京中医药大学博士生导师，北京市级第四批、国家级第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医妇科教研工作40 余年，对DOR 的认识与诊治有其独到、深刻的见解。笔者有幸在金哲教授身边随诊学习，现将该病证的“金氏诊治思路”总结如下，以资借鉴。

1 证候以肾虚肝郁多见

卵巢储备功能下降，临床多见月经周期异常、经量减少或停闭、不孕等。中医学中根据本病常见症状，可归属于月经先期、月经后期、月经过少、不孕症等范畴。肾藏精主生殖，肾气盛，天癸至，任通冲盛，血海按时满溢，月事以时下。《医学正传》中提到:“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”《脉经》中也提到“经水少”的原因在于“亡其津液”。《圣济总录》云:“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”由此可见，月经孕产关键责之于肾。若肾虚、冲任不足、血海亏虚，则导致以上诸证。DOR 患者的卵巢功能低下，临床表现除了月经改变，往往伴随潮热汗出、心烦失眠、抑郁或易怒、阴道干涩等绝经前后诸症的常见症状。因此金哲教授认为，其病因病机既要考虑到肾虚、冲任不足、血海亏虚，也要考虑到肾之阴阳失调，治疗时以调和肾之阴阳为要。此外，肝肾同源，肾精与阴血的不足往往导致肝失于滋养而见肝气郁结，加之长期工作压力及不孕等带来的生活压力，使肝的疏泄功能失调，绝大多数病人表现出烦躁、抑郁等情志异常。综上，金师认为本病实以肾虚肝郁证多见。

2 滋补肝肾，用药平和

金哲教授认为，本病治疗以补肾为根本。肾阴、肾阳又称元阴、元阳，主润养温煦。《素问·灵兰秘典论》“肾者，作强之官，伎巧出焉”，《傅青主女科》提到“经水出诸肾”，《临证指南医案》也提到“经水跟于肾，旺于冲任”，只有肾之阴阳充盛，才能主导、调控冲任，而产生月经，维护生育功能。其方法则根据患者辨证不同，或滋补肾阴、或温补肾阳、或阴阳双补，使肾之阴阳平衡。补肾填精，涵养癸水，维护阴血贯穿始终。同时注重肾与肝的关系:肝肾乙癸同源，二藏同居下焦，精血互用，故治疗时多以肝肾同补，李中梓曰:“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝……”对于疏肝解郁，金哲老师不主张用柴胡、陈皮、沉香、香附等辛燥之品，恐其竭肝阴，而反伤阴血，喜用一些养血柔肝的药物，如白芍、熟地、枸杞子、桑葚子、首乌藤、郁金、月季花等，滋水以涵木。正如《类证治裁》所言:“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”尚要知晓五脏之生克制化关系，疾病日久可损及多脏。如肝郁克脾，而见脾虚;肾阴不足，心火偏亢，而见心肾不交等。老师临证时，每每根据患者兼证，佐以健脾和胃，以后天补先天，助气血之生化，常用白术、茯苓、山药、薏苡仁等;或清心安神，常用莲子心、远志等。用药皆当“以平为期”，健脾不过于辛散，清心不过于苦寒，避免重伤气血。注重滋补肝肾与调和气血兼顾，虚者平补而不滋腻，实者疏导而不妄泻。

3 把握好“养”与“促”的关系

金哲老师认为，调经实为调理气血，正如《傅青主女科·调经》所载“不损天然之气血，便是调经之大法”，还需顺应女性月经周期，把握好“养”与“促”的关系。所谓“养”，具有三重含义:养卵泡，如养花之育种;养内膜，如养花之培土;养气血，如养花之施肥。而所谓“促”，也有二重含义:调理气血之运以促进卵子成熟;调畅气机之动以促进卵子排出。“养”需以“调经”为基础，是“促”的前期准备阶段。肾气之恢复、精微物质之储备、阴阳之转化均非一蹴而就，故调养准备时间较长，且贯穿治疗始终，常以3 个月为1 个疗程。而“促”则需要把握时机，当氤氲之时，气血阴阳变化急骤，在准确辨证前提下，及时施药促进卵子顺利排出。金哲老师即是巧妙地把握“养”与“促”的特点，决不机械化在月经第5 天应用促排卵药物，而是抓住促排卵最佳时机，发挥中西医结合优势。常以中药调经促孕，改善体质，调整机体内分泌状态，奠定一定的基础，在肾气充足、冲任充盛的前提下，再应用中药温经通络或西药促排卵，明显提高了促排卵成功率及其受孕率，并减少了卵巢过度刺激、多胎妊娠等并发症的发生。

4 典型医案

患者，女，32 岁，于2014年2月10日因月经提前4 天就诊。患者平素月经规律，6 ～7/30 天，量中。2010年9月调换工作，精神压力大，周期逐渐缩短，20 ～25 天一行，血量减少。末次月经2014年1月24日，带经3 天，量少、色淡黯、有血块，腰酸痛。2014年1月查卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)18.66 mⅠU/mL，黄体生成素(luteinizing Hormone，LH)7.39 mⅠU/mL，雌二醇(estrodiol2，E2)3.14 pg/mL，服中药未见改善，偶有潮热汗出，乏力，带下少，面色暗黄，脱发，二便调，舌暗红，苔腻，舌心无苔，脉细弦滑。近1年未避孕而未孕，爱人精液常规检查正常。考虑西医诊断:卵巢储备功能下降。中医诊断:月经先期。辨证:肾虚肝郁。治以补肾疏肝，活血祛湿。处方:菟丝子15 g、女贞子15 g、枳壳10 g、白扁豆10 g、冬瓜皮15 g、大腹皮10 g、丹参10 g、月季花6 g、郁金5 g、白术10 g、茯苓10 g。14 剂，水煎服。二诊时，末次月经2014年3月15日，带经3 天，量少。患者主诉，药后乏力、潮热好转，二便调，白带少量;舌苔白，脉沉滑。处方:女贞子15 g、桑葚子12 g、熟地10 g、续断15 g、首乌藤15 g、合欢皮10 g、丹参10 g、月季花6 g、百合10 g、枳壳10 g、白术15 g、茯苓12 g、生麦芽12 g。14 剂，水煎服。三诊时，末次月经2014年5月10日，经前BBT 上升12 天，pmp 2014年4月12日。舌淡暗，脉细弦滑。2014年5月12日(月经第3天)复查激素:FSH 9.26 mⅠU/mL;LH 6.31 mⅠU/mL;E223 ng/mL。处方:浮小麦12 g、旱莲草12 g、首乌10 g、丹参10 g、枳壳10 g、阿胶珠12 g、月季花6 g、生甘草5 g、百合12 g、女贞子15 g、钩藤10 g、桔梗10 g、川芎5 g。

按 女子阴常不足，首诊中询问病史，患者情志不舒，肝郁化热，热伤阴血，故月经量少;热迫血妄行，又肝郁克脾，统摄无权，故致月经先期;肝肾同源，脾虚后天不足，先天失养，肾虚不孕;腰为肾之腑，肾虚腰酸;脾虚气血生化乏源，发为血之余，血虚无以濡养，故见脱发;气虚无力推动血液运行，日久生瘀，故经血色淡黯有血块;脾运失健，湿浊内生，故见舌苔厚腻;舌心无苔为阴伤之象，脉弦细滑为肾虚肝郁夹湿之征。故本病位及肝脾肾三脏，病性为本虚标实。首诊为防止滋腻之药加重患者体内湿瘀之邪，故特在用药时，以枳壳、白扁豆、冬瓜皮、大腹皮等除湿，丹参、月季花、郁金化瘀解郁，兼顾标证;白术、茯苓健脾利湿，菟丝子、女贞子补肾之阴阳以治其本。二诊湿邪渐化，增加补肾健脾、养血柔肝之品。方中生麦芽独具特色，既可健脾消积，又可疏肝理气。《医学衷中参西录》中云:“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃之辅助品，若与参、术、芪并用，能运化其补益之力，不至胀满，为其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善舒肝气。夫肝主疏泄，为肾行气，为其力能舒肝，善助肝木疏泄以行肾气……”《本草求原》中记载:“凡麦……得升之气，达肝以制化脾土，故消导。凡怫郁致成膨胀等证用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”三诊时患者月经周期已正常，复查激素水平也已恢复正常，疗效显著，但尚需巩固治疗。桔梗入肺经，有开宣肺气、化痰之功，又肺朝百脉，主宣发肃降，通调水道，使气血畅达，则郁、瘀尽去，新血得生;同时肺主皮毛，患者面色失润泽、脱发也可从肺而治。