清胰汤经空肠营养管给药治疗内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究*

宗 伟 曹 睿 崔建辉 黄甫朵娟

陕西省人民医院(西安 710068)

·临床报道·

清胰汤经空肠营养管给药治疗内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究*

宗 伟 曹 睿 崔建辉 黄甫朵娟

陕西省人民医院(西安 710068)

目的：注射性胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后常见并发症，本研究观察经空肠营养管注入中药清胰汤治疗ERCP术后胰腺炎(PEP)的临床疗效。方法：我院行ERCP治疗患者，其中66例出现PEP，随机分为A组(22例)采用常规治疗；B组(22例)在A组基础上胃管内注入清胰汤治疗；C组(22例)在A组治疗基础上空肠营养管内注入清胰汤治疗。比较3组患者治疗有效率，临床症状缓解情况、实验室检查、CT胰腺恢复时间、ERCP术后平均住院日等方面。结果：4A组与B组在疗效比较无明显差异(P>0.05)，C组患者治疗有效率及症状缓解、实验室指标恢复、平均住院日等情况均优于A、B两组(P<0.05)。结论：经空肠营养管注入清胰汤治疗ERCP术后胰腺炎效果显著。

近年来，内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP)越来越广泛的应用于胆胰系统疾病的诊断及治疗，但随着该技术的推广，其主要并发症如胰腺炎、穿孔、出血、胆管炎等也逐渐被认识及重视。其中ERCP术后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis，PEP)已成为最常见的并发症[1]；通常情况下，ERCP术后胰腺炎均为轻型胰腺炎，但有时也会出现重症胰腺炎、甚至是致死性胰腺炎[2]。近期，中西医结合治疗急性胰腺炎取得了一定的疗效，但对于ERCP术后胰腺炎的疗效尚不确切。同时由于肠内营养在急性胰腺炎治疗中的地位越来越重要，使得空肠营养管广泛应用于急性胰腺炎患者。2008年4月～2015年3月本研究观察经空肠营养管给药清胰汤治疗ERCP术后胰腺炎，与常规治疗及口服清胰汤等传统方法比较，取得了良好的疗效，特报道如下。

临床资料 选择在我陕西省人民医院行ERCP 手术共880例患者，共有66例出现ERCP术后胰腺炎入选本次研究。其中男23例，女43例；年龄18～70岁，平均年龄51.4岁；包括胆总管结石20例，SOD (Sphincter of oddi dysfunction)40例，胆管癌4例，壶腹癌2例。共分3组，患者基本情况无统计学差异。

纳入本次研究行ERCP患者共880例患者，其中术后出现胰腺炎共66例，发生率为7.5%，61例为轻型胰腺炎，5例进展为重症胰腺炎(其中A组3例、B组2例、C组0例)，未出现死亡患者。

纳入标准 于我院行ERCP治疗，同意参加此次研究，年龄、性别不限；术前血尿淀粉酶正常，术后出现明显中上腹痛及血尿淀粉酶高于正常3倍，上腹部CT提示胰腺形态改变、渗出等。

排除标准 原发病为胆源性胰腺炎、原发病为慢性胰腺炎、合并ERCP术后穿孔、出血及急性胆管炎、妊娠或哺乳期妇女、患有严重心功能不全或肝肾功能不全。

治疗方法 将66例患者随机分为3组。A组为常规治疗组(22例)，采用常规治疗。早期暂禁饮食、全肠外营养补液、胃肠减压、灌肠； 抗感染、纠正电解质紊乱、抑制胃酸分泌治疗；生长抑素或奥曲肽(T)等抑制胰腺分泌药物及乌司他丁抑制胰酶活性治疗。

B组为清胰汤组(22例) 在A组治疗基础上经胃管内注入清胰汤(柴胡、白芍、生大黄各15g，芒硝、木香、黄芩、胡黄连、延胡索各9g。于我院中药房煎至200mL药液)，1d2次。

C为空肠营养管加清胰汤组(22例)： A组治疗基础上，发病48h内置入空肠营养管：于放射科或介入中心，在X线透视下经鼻放置空肠营养管，确定鼻空肠管前端已在Treitz 韧带以远20～30 cm(第二组小肠)，注射泛影葡胺确保营养管通畅在位)，注入清胰汤200mL，1d2次，后给予肠内营养粉治疗。

ERCP术前常规准备：术前8h禁饮食；术前5～10min口服丁卡因或达克罗宁胶浆；术前10min给予盐酸哌替啶50mg，山莨菪碱10mg、地西泮10mg肌肉注射；造影剂为38% 泛影葡胺注射液。

ERCP仪器：OlympusTJF260十二指肠镜、Olympus clever cut、Olympus0.025黑泥鳅导丝、Olympus取石球囊/网篮、 Boston扩张球囊、南京微创7fr鼻胆引流管、泛影葡胺造影剂、ERBE高频电凝电切模块、鼻空肠营养管。

疗效标准 术后观察指标 血尿淀粉酶、血钙等实验室指标恢复情况；胰腺CT形态及渗出恢复情况；临床-症状腹痛腹胀缓解、禁食时间、ERCP术后平均住院日等；是否出现重症胰腺炎。

疗效判定标准 显效：术后1周内腹痛、腹胀、恶心呕吐等临床症状基本消失，血尿淀粉酶及脂肪酶恢复正常，CT检查胰腺形态基本恢复正常、无明显渗出；有效：术后1周内临床症状较发病时有减轻、血尿淀粉酶较前下降、CT胰周渗出减少；无效：术后1周内症状、体征无明显缓解，甚至加重，实验室检查、CT均无改善、甚至加重、死亡。各组有效率：(显效+有效)/各组例数×100%。

治疗结果 疗效比较 3组患者临床疗效比较 总有效率A组68.18%(15/22)，B组总有效率 72.73%(16/22)，两组比较无统计学差异(χ2=0.109、P>0.05)；C组有效率95.45%(21/22)，与A组比较有统计学差异(χ2=5.5、P<0.05)；与B组比较有统计学差异(χ2=4.247,P<0.05)，见表1。

表1 三组患者总有效率比较

注：与A组、B组比较 △P<0.05

观察指标比较 与A组及B组比较，C组未出现重症胰腺炎病例，同时在禁食时间、腹痛腹胀消退时间、血尿淀粉酶恢复正常时间、CT胰腺形态恢复正常时间、平均住院日等方面有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 三组患者观察指标比较

注：与A组、B组比较 △P<0.05

讨 论 胰腺炎是ERCP常见的并发症，据报道其发生率为1～40%，以5%左右最多见[3]，在共识分类中，胰腺炎的定义是临床症状符合胰腺炎表现(如新出现的或加重的腹痛)伴术后24h淀粉酶至少为正常值3倍。在ERCP和内镜下括约肌切开过程中有很多可能的机制导致胰腺损伤，如机械性、化学性、流体力学性、酶学性、微生物及热力学损伤。尽管还不清楚这些机制对ERCP术后胰腺炎发作的相对作用，但近期的多变量分析确定了一些患者及操相关的独立因素[4-6]。

ERCP术后胰腺炎的发生机制与普通急性胰腺炎相似，均为各种原因造成胰液流出不畅，胰蛋白酶原被激活成胰蛋白酶，造成胰腺自身消化。纳入本研究ERCP患者共880例患者，其中术后出现胰腺炎共66例，发生率为7.5%，与报道发病率基本一致。营养支持一直是急性胰腺炎治疗的重要组成部分，过去为避免乳头受到刺激，加重胰腺分泌负担，均采用禁食加肠外营养的方法使胰腺得到休息(胰腺休息的概念即抑制头相、胃相、十二指肠相三段时点胰腺的分泌)。但长期的肠外营养可导致肠粘膜灌注减少，小肠绒毛萎缩、肠道通透性增加、肠黏膜屏障作用降低，进一步造成菌群移位及失调，加重感染。近期的研究表明远离Treitz 韧带的空肠营养能避免这三相对胰腺的刺激，保持胰腺相对静止，有利于控制病情及恢复[7]。

中药汤剂在治疗急性胰腺炎中的作用越来越受关注。传统中医认为，急性胰腺炎的主要发病机制是以湿热蕴结、肠胆脾胃实热、肝郁气滞为主，治以清热和胃、通里攻下、疏肝理气为主。中药清胰汤具有通里攻下、抑菌、抗炎、利胆和促进肠蠕动的作用。其中大黄具有清热解毒、攻下泻火、荡除胃肠，可明显促进肠道蠕动，避免肠梗阻加重，同时松弛Oddi括约肌，缓解胆管、胰管压力，改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌的作用[7]。与芒硝配伍可以进一步促进胃肠道蠕动，有效缓解腹痛腹胀，维持肠道生态平衡、减少菌群移位、从而促进胃肠功能的恢复。而黄芩、胡黄连、金银花、连翘有清热解毒功效，其主要成分也有广谱抗菌作用，防止内毒素和胃肠道细菌的吸收，最后柴胡、延胡索、木香、白芍具有养血柔肝、缓急止痛的功效[8]。综合上述分析，清胰汤已广泛应用于急性胰腺炎的治疗。但其服用方式仍存在争议，因为如直接口服清胰汤则不可避免的刺激十二指肠乳头，加重胰腺分泌负担，这与胰腺休息的概念相悖。本研究中B组为胃管内注入清胰汤，因常规胃管(胃肠减压)仅能达到胃腔，不能越过十二指肠乳头及Treitz 韧带，与口服给药一样，也存在给药后刺激胃相、十二指肠相胰腺的分泌。因此和常规治疗组(C组)在疗效方面比较无明显差异，提示ERCP术后胰腺炎口服或单纯胃管内给药途径效果有限。

因此本研究应用空肠营养管内注入清胰汤，既可发挥其通里攻下、抑菌、抗炎、利胆和促进肠蠕动的作用，又避免刺激乳头，从而持续松弛oddi括约肌，减轻胆管、胰管压力，改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌，使胰腺得到休息，利于引流和造影剂的排出，减轻病变部位的水肿、渗出，促进炎症消退。

综上所述，空肠营养管加清胰汤对ERCP术后胰腺炎有较好的疗效，在今后的研究中，我们将进一步探讨空肠营养管及清胰汤应用的时机及预防ERCP术后胰腺炎等相关问题。

[1] Dumonceau JM,Andriulli A,Deviere J,et al .European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline:prophylaxis of post-ERCP pancreatitis[J].Endoscopy,2010,42:503-515.

[2] Yang J,Peng JY,Pang EJ,et al.Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeated clearance of common bile duct stones:experience from a Chinese center[J].Digestive endoscopy,2013,25(4):453-458.

[3] Jin PP,Chen JF,Liu D,et al .Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones:a meta-analysis[J].World journal of gastroenterology,2014,20(18):5548-5466.

[4] Ahmad D,Lopez KT,Esmadi MA,et al.The effect of indomethacin in theprevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:a meta-analysis[J].Pancreas,2014 ,43(3):338-342.

[5] Onal IK,Partak E,Akdoqan M,et al.Do aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of post-sphincterotomy hemorrhage--a case-control study[J].Clinics and research in Hapotology and Gastroenterology,2013,37(2):171-176.

[6] Stefanidis G,Christodoulou C,Manolakopoulos S,et al.Endoscopic extraction of large common bile duct stones:A review article[J].World journal of gastrointestinal endoscopy,2012,4(5):167-179.

[7] 宗 伟，俞 晨，崔建辉,等.吲哚美辛栓直肠给药预防ERCP术后胰腺炎的临床分析[J].陕西医学杂志，2014,43(8)：984-985.

[8] 陈道华．空肠营养管联合清胰汤治疗重症胰腺炎的评价 [J]．河南医学研究，2014，(23)：63-65.

(收稿2015-03-15；修回2015-04-27)

Qingyi decoction combined with Nose-jejunum nutrition tubein in the treatment of post-ERCP pancreatitis

Shaanxi Provincial People’s Hospital (Xi’an 710068)

Zong Wei Cao Rui Cui Jianhui et al

Objective :Post-ERCP pancreatitis(PEP)was one of the severe complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP).And this study aimed to investigate Qingyi decoctioncombined withnose-jejunum nutrition tubein treatment of post-ERCP pancreatitis.Methods:66 patients who experiencedpost-ERCP pancreatitis were random divide 3 groups.group A (regular treatment) ,group B (gastric tube to Qingyi decoction on the basis of A group),group C (nose-jejunum nutrition tubeto Qingyi decoction on the basis of A group).We compared effective rate of treatment,symptomremission,laboratory examination.the pancreas recovery time in CT,average hospital stay.between these 3 groups.Results :There were significant difference between the group C and group A/B in effective rate,symptomremission,laboratory examination,the pancreas recovery time in CT and average hospital stay(P<0.05).Conclusion:The current study illuminated that qingyi decoction combined with nose-jejunum nutrition tubein treatment of post-ERCP pancreatitis have significance effect.

Pancreatitis/traditional Chinese medicine therapy Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde Postoperative complications @Qingyi decoction

*陕西省自然科学基金项目(2014JM4141)

胰腺炎/中医药疗法 胰胆管造影术,内窥镜逆行 手术后并发症 @清胰汤

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.001