妊娠合并肺动脉高压患者急诊剖宫产的麻醉管理*

第四军医大学西京医院麻醉科(西安 710032)

张 倩 邢 东 张 维 董 辉

妊娠合并肺动脉高压患者急诊剖宫产的麻醉管理*

第四军医大学西京医院麻醉科(西安 710032)

张 倩 邢 东 张 维 董 辉

目的：探讨妊娠合并肺动脉高压患者急诊剖宫产手术的麻醉管理经验。方法：回顾性分析40例妊娠合并肺动脉高压患者急诊行剖宫产手术的临床资料,探讨术中麻醉管理措施,术后治疗。结果：30例患者采用椎管内麻醉,术后返回病房；10例患者采用全身麻醉,术后进入ICU进一步治疗。所有患者麻醉效果满意,麻醉期间血流动力学稳定。其中2例合并心衰患者术后在ICU死于顽固性心衰、重度肺动脉高压及肾功能衰竭,其余患者经治疗后均在术后4～7d顺利拔管返回病房。1例新生儿家属放弃治疗死亡。结论：椎管内麻醉可应用于妊娠合并轻、中度肺动脉高压患者剖宫产手术，对于心功能Ⅲ～Ⅳ级合并重度肺动脉高压的患者应选用全身麻醉。术中合理用药,维持血流动力学平稳,术后ICU的进一步治疗是保障孕妇安全度过围生期的关键。

目前,妊娠合并心脏病已成为继产科出血、妊高征之后第三大孕产妇死亡原因[1]。肺动脉高压(PH)虽较少见，但对于育龄期妇女可危及生命。有报道指出合并重度PH的孕产妇生存率极低,病死率高达30%～50%[2]。为总结这类患者剖宫产手术的麻醉管理经验，现将我院2008～2012年收治的40例妊娠合并PH患者行急诊剖宫产手术的临床资料报道如下。

资料与方法

1 一般资料 40例妊娠合并PH患者行急诊剖宫产手术,年龄18～31岁,平均27.25±2.12岁，孕龄26～38周，平均34.13±3.15周。肺动脉高压程度根据心脏彩超采用三尖瓣返流压差法测定的肺动脉收缩压进行分组,轻度PH为35～54mmHg,中度PH为55～69mmHg,重度PH为≥70mmHg[3]。其中轻度PH13例，中度PH17例，重度PH10例。术前心功能分级采用美国心脏病学会制定的心功能分级法[4],其中心功能Ⅱ级15例,Ⅲ级19例,Ⅳ级6例。见表1。

2 方 法 所有患者入室后即给予面罩吸氧,常规监测心电图、心率、无创血压及脉搏氧饱和度。并于局麻下行桡动脉穿刺置管,监测有创动脉压。16例患者采取硬膜外麻醉,选择L1～2椎间隙穿刺置入硬膜外导管,并向头侧置管3～4 cm。给予2%利多卡因3ml作为试验量,5min后测定麻醉平面并分别追加2%利多卡因5ml和0.75%布比卡因8ml维持麻醉,局麻药中不加肾上腺素。尽量使麻醉平面固定在T8以下。待麻醉效果确切后开始手术。14例患者采用腰硬联合麻醉。将手术床调整至平位,选择L3～4椎间隙穿刺,待脑脊液流出确切后,根据患者体重、身高选择0.75%布比卡因7.5～9mg,缓慢注入蛛网膜下腔,拔出细针后置入硬膜外导管。然后将患者置于平卧位。10例患者采用全身麻醉,充分给氧祛氮(流量大于6L/min),将手术床调整为头高脚低位,手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后开始麻醉诱导,诱导采用静脉麻醉诱导,依托咪酯0.1～0.2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg,快速诱导时避免过度正压通气,插管时压迫环状软骨。胎儿取出后，给予芬太尼3μg/kg,并常规给予西地兰0.4mg、速尿20mg静注,术中采用纯氧机械通气，氧流量1L/min,调整呼吸参数,加用PEEP值5cmH2O,维持呼气末CO2在30～35mmHg,气道压在25cmH2O以下,麻醉维持采用1%～2%七氟烷持续吸入,待胎儿娩出后给予瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min持续泵注。

结 果

所有患者术中输液以晶体液为主，严格控制入量。30例椎管内麻醉患者,穿刺置管均顺利，其中16例连续硬膜外阻滞麻醉患者中有1例出现了术中牵拉反应明显,经间断给予芬太尼0.03～0.1mg后缓解,14例采用腰硬联合麻醉患者中有2例在放置平卧位后出现血压下降数值>术前血压20%,将手术床调整至左侧倾斜15°及泵注多巴胺3～5μg/kg·min后血压回升。其余患者麻醉效果确切，手术过程平稳，所有娩出新生儿经处理后Apger评分为9～10分。10例全麻患者,术后带管送重症监护室(ICU)继续治疗。2例死亡产妇为重度PH合并心衰,且其中1例合并血小板减少,术后死于重度肺动脉高压,顽固性心衰,急性肾功能衰竭,凝血功能障碍。所有娩出胎儿均送至新生儿监护室继续治疗，其中1例胎儿宫内窘迫、肺发育不良在新生儿监护室治疗期间因家属放弃治疗死亡，其余胎儿Apger评分1min7～9分，经处理后5min 8～10分,见表1。轻度PH患者麻醉后血压较麻醉无明显变化(P>0.05)，中度PH及重度PH患者麻醉后血压均低于麻醉前血压(P<0.05)，中度PH患者经处理后血压好转，持续时间较短。轻、中、重度PH患者胎儿取出后血压均低于麻醉前血压(P<0.05)，见表2。

表1 妊娠合并PH患者一般资料及母儿结局

表2 妊娠合并PH患者各期血流动力学变化

讨 论

妊娠期间孕妇总循环血容量逐日增多，血流动力学的生理改变使已经存在的肺血管疾病限制增加的血容量流向肺，加重右室的负担，加速右心衰竭的发生。一些有右向左分流的先天性心脏病患者可加重原有的低氧血症，进一步导致肺血管收缩，加重肺动脉高压，从而形成恶性循环，最终导致右心衰竭及全心衰竭。Weiss等[2]报道的27例妊娠合并肺动脉高压患者中, 孕妇死亡率为30%。因此，妊娠合并PH患者麻醉风险极高，术中管理难度大。

对于妊娠合并PH患者麻醉方式的选择，目前尚无明确的指南和标准，也无大样本对照试验研究指出哪种麻醉方式具有明显优势，但麻醉及手术中的手术刺激、交感神经性紧张、肺泡缺氧、高碳酸血症、酸中毒、低温及一些炎性介质等均可引起肺血管阻力增多。剖宫产胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；给予缩宫素后子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，导致心衰。

椎管内麻醉对心脏功能抑制作用弱，对血流动力学干扰小，其外周血管扩张作用可减少心脏负荷，降低心肌耗氧。同时避免了机械通气对体、肺循环的干扰，降低了因气管内插管所带来的肺部感染风险[4]。本文总结的30例椎管内麻醉患者，心功能Ⅱ～Ⅲ级，合并轻、中度PH，16例患者采用连续硬膜外阻滞麻醉，小剂量、分次及缓慢给药，除1例术中牵拉反应引起患者不适外，其余麻醉效果满意。14例腰硬联合麻醉患者，2例在平卧时出现血压下降明显，将手术床左倾15°，给与泵注多巴胺3～5μg/kg·min，患者血压很快便回升，所有患者麻醉效果满意，术中血流动力学平稳。因此，椎管内麻醉用于心功能Ⅱ～Ⅲ级，合并轻、中度PH的患者，在保证手术要求的同时，避免了血流动力学的剧烈波动，同时将手术床左倾15°预防仰卧位低血压综合征，对于血压降低的患者，可适当应用血管活性药物。

全身麻醉效果确切，并可保证可靠的呼吸管理，对于妊娠合并重度PH、心功能Ⅲ～Ⅳ级、不能平卧的患者，还可通过气管导管吸入肺动脉扩张剂进行治疗。但全麻药物对心脏功能有不同程度的抑制，并可增加肺部感染的风险[5]。本文10例患者采用了全身麻醉，均为重度PH患者，心功能Ⅲ～Ⅳ级，病情危急，在麻醉诱导时，缓慢静推依托咪酯及肌肉松弛剂，避免循环的剧烈波动，血压过低时给予血管活性药物泵注维持。由于阿片类药物可通过胎盘屏障从而影响胎儿的呼吸，因此我们选择在胎儿娩出后给予静注芬太尼及泵注瑞芬太尼，由此带来的问题是手术开始时的疼痛刺激，可使产妇体内儿茶酚胺类物质大量释放，引起血压及心率的骤增，这种血流动力学的波动对于正常产妇来说是可以耐受的，而对合并重度PH的产妇而言可使心脏负荷进一步加重，从而加重心衰。七氟醚有镇痛、镇静及肌松作用，同时可使子宫肌肉松弛,降低子宫收缩力,增加失血的可能性。房小斌等[6]发现对于七氟醚吸入浓度<3.5%时对新生儿Apger评分无显著影响。我们在手术开始时给予吸入七氟醚浓度2%，待胎儿娩出后给予阿片类药物，同时降低七氟醚浓度为1%～1.5%,在控制血流动力学剧烈波动的同时，尽量减少高浓度吸入七氟醚时间，减小对子宫收缩的影响。胎儿娩出后采用头高脚低位，给予西地兰0.4mg及呋塞米20mg静注，以减轻心脏负荷。

产后1～3d内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量再度短暂的增加，心脏负荷有所加重，对于心功能3～4级，重度肺动脉高压的产妇极易发生心力衰竭。本组10例采用全身麻醉的患者术后均带管入ICU行呼吸机支持治疗，在充分镇痛、镇静的情况下，应用血管活性药物维持适当的心率及血压，应用前列地尔扩张肺动脉、降低肺动脉压力，酌情限制液体入量，并给予促进宫缩、营养心肌、防止深静脉血栓形成、强心、利尿、避免术后急性心衰及急性肾功能衰竭的发生。除2例患者死亡外，其余8例患者均在术后第4～7天顺利拔管，返回病房。

总之，妊娠合并肺动脉高压的孕产妇病情凶险，此类患者行剖宫产时麻醉的选择及管理均应充分考虑患者心功能状态及肺动脉高压的严重程度，尽量维持患者循环功能稳定。椎管内麻醉可应用于妊娠合并轻、中度肺动脉高压患者剖宫产手术，但对于心功能极差合并重度肺动脉高压的患者宜选用全身麻醉。术后ICU的进一步治疗可避免术后发生急性心衰，保障患者安全度过围生期。

[1] 全国孕产妇死亡监测协作组，中华医学会．全国孕产妇死亡监测结果分析[J].中华妇产科杂志,1999,34：645-649.

[2] Weiss BM,Zemp L,Seifert B，etal．Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy：a systematic overview from 1978 through 1996[J].J Am Coll Cardiol,1998,31：1650-I657.

[3] 姜玉新,王志刚.医学超声影像学[M].北京：人民卫生出版社,2010：123.

[4] 夏 星,卢家凯,卿恩明.妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产麻醉管理45例分析[J].心肺血管病杂志,2009,28(6)：392-394.

[5] 徐 莉,郭曲练,鄢建勤.剖宫产手术腰麻中腰麻液比重的影响[J].实用预防医学,2006,13(2)：386-387.

[6] 房小斌,姚伟瑜,谢钱灵,等.七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对新生儿Apger评分的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24：307-308.

(收稿：2014-06-10)

Anesthesia experience of caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension

Department of Anesthesia，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University

Zhang Qian Xing Dong Zhang Wei et al

Objective：To explore the anesthesia management of Caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension(PH). Methods：Clinical data, anesthesia management and postoperative treatment of 40 cases of pregnant women with pulmonary hypertension were analyzed retrospectively. Results: 40 patients had a cesarean section, 30 patients with intraspinal anesthesia returned to the wards safely, 10 patients with general anesthesia went to ICU for further treatment. During the anesthesia, hemodynamic was stable. 2 patients died for refractory heart failure, severe PH and renal failure in ICU, the rest were extubation during 4 to 7 days after the operation. 1 premature was abandoned. Conclusion: Intraspinal anesthesia apply to the pregnant women with mild PH and moderate PH, for patients with severe PH and heart function at level Ⅲ-Ⅳ, It is best to choose general anesthesia. To use cardiovascular drugs rationally during surgery, maintain hemodynamic stability and further treatment in ICU, these are the important measure for pregnant women.

Pregnancy Pulmonary artery Hypertension,pulmonary Cesarean section Anesthesia

*国家自然科学基金项目(81070966)

妊娠 肺动脉 高血压,肺性 剖宫产术 麻醉

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.013