MRI对子宫内膜癌术前评估的临床意义*

解放军第323医院妇产科(西安710054)

牛力春 张 颖

MRI对子宫内膜癌术前评估的临床意义*

解放军第323医院妇产科(西安710054)

牛力春 张 颖

目的：评价MRI对子宫内膜癌术前评估的临床价值。方法：67例子宫内膜癌患者术前均行MRI检查,将MRI术前评估分期情况与术后手术病理分期结果进行对照分析。结果：手术病理分期结果,Ⅰ期32例(Ⅰa期23例,Ⅰb期9例),Ⅱ期18例,Ⅲ期17例。术前MRI正确评估肿瘤浸润程度的准确性为82.1%(55/67)，其中MRI术前评估肌层浸润程度敏感性和特异性较高,鉴别Ⅰa期和Ⅰb期的准确性为90.6%(29/32)。MRI术前提示宫颈浸润15例,敏感性为88.2%(15/17),特异性为94.0%(47/50),准确性为88.2%(15/17)。而MRI术前评估盆腔淋巴结转移敏感性较差,为57.1%(4/7)，但特异性较高,为98.3%,其中阴性预测值为95.2%。结论：MRI检查能准确预测肿瘤肌层浸润程度、宫颈侵犯及宫旁累及情况,从而较准确估计肿瘤分期，有助于术前分期评价、手术方式的选择及预后的预测。

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一,占女性全身恶性肿瘤7%,占女性生殖系统恶性肿瘤20%～30%,高发年龄为58～61岁[1]。子宫内膜癌的治疗以手术为主，但针对不同期别采用的手术方式和范围不同。因此,术前对其进行准确评估以指导临床制定合理的治疗方案至关重要。磁共振成像(MRI)在判断肿瘤浸润范围及淋巴结转移方面具有重要价值[2]。本研究采用2009年FIGO手术病例分期标准进行分期,对67例子宫内膜癌患者术前MRI检查结果,与手术病理结果进行对照,以评价MRI诊断对子宫内膜癌术前分期的临床意义。

资料与方法

1 一般资料 我院2005年1月1日至2010年12月31日经手术病理证实子宫内膜癌患者67例，年龄27～75岁，平均56.4岁，其中绝经后患者41例，术前常规行分段诊刮术，术前1月内行MRI检查。采用2009年FIGO手术病理分期标准进行分期,43例行全子宫、双附件切除及淋巴结清扫术,24例行全子宫及双附件切除术,未行淋巴结清扫术。

2 MRI检查 应用GE signa Excite 3T超导MR成像仪,采用8通道相控阵线圈采集信号。主要扫描断面参数：横断面T1WI：DWI/DCEI动态增强；矢状面T2WI：FS/ DCEI动态增强，所有患者同时行Gd-DTPA动态增强扫描。

3 诊断标准 MRI 图像由 2名影像学医师在未知病理结果的情况下进行独立分析，结论不一致时，2名医师协商决定。MRI的诊断标准[3]：无肌层浸润定义为T2WI上完整的结合带，或是T1WI增强序列完整的内膜下强化带( SEE)，若结合带和SEE均显示不清，肿瘤与肌层间光滑的交界面也表明无肌层浸润；结合带不连续，增强扫描后宫壁内缘毛糙，为肌层浸润。浅肌层浸润表现为结合带或SEE破损，或是肿瘤与肌层交界面不光整，肿瘤占据<50%的肌层厚度；深肌层浸润定义为肿瘤占据>50%的肌层厚度。宫颈黏膜浸润为颈管扩大，其内见高信号的肿瘤，而宫颈结合带完整或肿瘤与宫颈基质交界面光滑；宫颈间质受侵为低信号的宫颈结合带被肿瘤组织破坏。盆腔区域淋巴结短径超过1cm考虑淋巴结转移。

4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，将MRI判断子宫肌层浸润深度及宫颈累及情况、盆腔淋巴结转移情况等MRI征象与FIGO手术病理分期结果进行对照，分别计算MRI诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 MRI术前评估与手术病理分期结果对照 见表1。Ⅰ期32例(Ⅰa期23例，Ⅰb期9例)，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。术后病理：子宫内膜样腺癌48例，浆液性腺癌7例，透明细胞癌5例，腺鳞癌4例，未分化癌3例。

表1 MRI术前评估与手术病理分期结果对照(n)

2 MRI术前评估与子宫内膜癌肌层浸润结果对照 见表2。术后病理分期诊断为Ⅰ期32例。MRI正确评估肌层浸润深度为29例，术前MRI诊断与术后病理诊断肌层浸润深度的符合率为90.6%(29/32)，其中<1/2肌层浸润为22例，≥1/2肌层浸润10例，其中高估浸润深度1例，低估浸润深度2例。MRI鉴别浅肌层浸润(Ⅰa期)和深肌层浸润(Ⅰb期)的准确性为90.6%(29/32)，与术后病理结果比较，无统计学意义(P>0.05)。

表2 MRI术前评估与子宫内膜癌肌层浸润病理结果的对照(n)

3 MRI术前评估与宫颈浸润结果对照 见表3。手术病理分期为Ⅱ期18例，MRI征象判断宫颈无浸润47例，宫颈浸润15例。其中MRI评价宫颈浸润的敏感性为88.2%(15/17)，特异性为94.0%(47/50)，准确性为88.2%(15/17)，与术后病理结果比较，无统计学意义(P>0.05)。

表3 MRI术前评估与子宫内膜癌宫颈浸润病理结果的对照(n)

4 MRI术前评估与盆腔淋巴结转移结果对照 见表4。术后手术病理分期为Ⅲ期17例，67例患者中手术病理证实有3例子宫浆膜层浸润，4例侵犯附件，3例阴道及宫旁浸润，MRI对Ⅲ期子宫内膜癌患者诊断准确率为64.7%(11/17)，MRI对子宫浆膜层、附件、阴道及宫旁侵犯的诊断准确率为100%。术后病理证实为盆腔淋巴结转移的7例患者中，MRI诊断盆腔淋巴结转移3例，漏诊4例。

表4 MRI术前评估与盆腔淋巴结转移病理结果的对照(n)

5 MRI术前评估的临床意义 见表5。术前MRI正确评估肿瘤浸润程度的准确性为82.1%(55/67)，其中MRI术前评估肌层浸润程度敏感性和特异性较高，鉴别Ⅰa期和Ⅰb期的准确性为90.6%(29/32)。MRI术前提示宫颈浸润15例，敏感性为88.2%(15/17)，特异性为94.0%(47/50),准确性为88.2%(15/17)。而MRI术前评估盆腔淋巴结转移敏感性较差，为57.1%(4/7)，但特异性较高，为98.3%，其中阴性预测值为95.2%，即MRI提示盆腔淋巴结转移阴性对患者预测的临床意义更大。

表5 MRI对肌层、宫颈浸润及淋巴结转移的术前评估(%)

讨 论

1 MRI对Ⅰ期子宫内膜癌的诊断及术前评估 子宫内膜增厚、腔内局限或弥漫性软组织肿块、结合带及肌层浸润等，是Ⅰ期子宫内膜癌主要的MRI征象。大部分肿瘤T1WI信号与子宫肌层的信号相仿,不易分辨,但在T2WI上肿瘤信号强度高于子宫肌层同时低于子宫内膜,呈中等信号,磁共振T2WI信号上肿瘤多低于正常内膜而高于肌层,对子宫内膜下结合带 (SEE)的完整与否显示极佳。结合带属子宫肌内层,是判断肌层是否受侵犯的解剖学标志，表现为厚度约5～6mm的带状低信号,而T2WI信号的结合带是否完整是判断肿瘤有无侵犯肌层的MRI图像依据[2]。其病理学基础为癌细胞呈复层和腺样乳突状结构，浸润性生长，突破粘膜下基质，侵犯浅肌层或深肌层[4]。Torricelli等[5]报道3T MRI对内膜癌肌层浸润的评价,显示肌层浸润深度的平均敏感度、特异度和准确度分别为83.5%、93.9%和89.7%。研究者还指出，3T动态增强MRI有较高的特异性与阴性预测值。本研究中32例I期子宫内膜癌MRI分期准确率为90.6%(29/32),其中<1/2肌层浸润为22例,≥1/2肌层浸润10例,其中高估浸润深度1例,低估浸润深度2例。提示MRI对子宫内膜癌深肌层浸润具有较高的术前评估价值,对手术方式的选择提供了一定的指导意义。

2 MRI对Ⅱ期子宫内膜癌的诊断及术前评估 以往对于宫颈受累的Ⅱ期子宫内膜癌患者诊断通常采用分段诊刮术，但假阳性率达25%左右，而分段诊刮术诊断的子宫内膜癌临床Ⅱ期与术后病理分期符合率仅为30%～40%。对于假阳性的患者,因手术范围扩大,手术并发症相应增多,而且并不能对预后产生积极的影响,而对漏诊的患者，因手术范围的不足,术后需补充放疗,增加患者的痛苦和经济负担。而MRI由于其多序列、多方位扫描及高分辨率等特点显示出对于宫颈累及的诊断具有很大优势。Ⅱ期子宫内膜癌除具有Ⅰ期的MRI表现外，还出现宫颈受累。正常宫颈间质在T2WI信号上表现为低信号,而肿瘤组织从宫体延伸呈高信号。增强扫描时出现增强的宫颈上皮信号中断,宫颈宫颈管增宽或狭窄,宫颈基质环中断,易合并宫腔积液(或积血)。病理标本可见癌细胞侵犯子宫深肌层,并在宫颈管粘膜间质内浸润性生长。本研究中,MRI评价宫颈浸润的敏感性、特异性和准确性分别为88.2%、94.0%和88.2%,阳性预测值及阴性预测值分别为83.3%、95.9%。提示MRI对子宫内膜癌宫颈侵犯具有较高术前评估价值。

3 MRI对Ⅲ期子宫内膜癌的诊断及术前评估 Ⅲ期子宫内膜癌为出现宫旁浸润及盆腔或主动脉旁淋巴结受累情况,其MRI征象为子宫周围器官出现异常信号,T1WI呈等信号,T2WI呈高信号。本研究数据表明,MRI能准确评估子宫内膜癌宫旁浸润情况,对子宫浆膜层、附件、阴道及宫旁侵犯的诊断准确率为100%。但MRI对于淋巴结的敏感性较差,术后病理证实为盆腔淋巴结转移的7例患者中，MRI诊断盆腔淋巴结转移3例，漏诊4例。MRI术前评估盆腔淋巴结转移敏感性较差,为57.1%。其误诊的主要原因为MRI对于淋巴结转移的判断依据为淋巴结直径大小,即淋巴结直径>1cm时应考虑有淋巴结转移。根据术后病理结果,17例中查见癌细胞的24个盆腔淋巴结直径0.8～4.0cm。而本研究中漏诊的4例盆腔淋巴结转移患者MRI检查未见肿大淋巴结，所以对于盆腔已发生转移的淋巴结在未发生明显增大或信号异常前，MRI诊断敏感性较低。但同时我们也发现,MRI对于判断淋巴结转移的特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.3%、94.0%、80.0%和95.2%。提示MRI在判断淋巴结转移方面敏感性偏低,但准确性和特异性较高,对无淋巴结转移的患者具有一定的预测价值。

综上所述,MRI检查在子宫内膜癌的术前评估中具有非常重要的临床价值。MRI检查能准确预测肿瘤肌层浸润程度、宫颈侵犯及宫旁累及情况,从而较准确估计肿瘤分期，因此有助于术前分期评价、手术方式的选择及预后的预测。

[1] 牛剑峰,薛晶文,万向娜,等.ST13/HIP和Hsp70在子宫内膜癌组织中的表达及相关性分析[J].中华全科医学,2013,11(1)：62-63.

[2] Koyama T,Tamai K,Togashi K.Staging of carcinoma of the uterine cervix and endometrium[J].Eur Radiol,2007,17：2009-2019.

[3] Barwick TD，Rockall AG，Barton DP,etal.Imaging of endometrial adenocarcinoma[J]．Clin Radiol，2006,61(7)：545-555.

[4] Messiou C,Spencer JA,Swift SE,etal.MR staging of endometrial carcinoma[J].Clin Radiol,2006,61：822-832.

[5] Torricelli P,Ferraresi S,Fiocchi F,etal.3-TMRI in the preoperative evaluation of depth of myometrial in filtration in endometrial cancer[J].MR,2008,190：489-495．

(收稿：2014-10-10)

*陕西省自然科学基金项目(2014JM4157)

子宫内膜肿瘤 磁共振成像 肿瘤分期 外科手术 预后

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.015

解放军第323医院培育课题(2012323B14)