子宫腺肌病两种保守性手术的临床对比观察

陕西中医学院第二附属医院妇二科(咸阳712000)

邱育红 田刘曼 宋丽华 洪玉锋 刘亚红

子宫腺肌病两种保守性手术的临床对比观察

陕西中医学院第二附属医院妇二科(咸阳712000)

邱育红 田刘曼 宋丽华 洪玉锋 刘亚红

目的：探讨子宫腺肌病两种保守术性手术方法的治疗效果。方法：94例子宫腺肌病患者，行经腹局部腺肌病病灶切除(54 例,A组)和子宫动脉栓塞术(UAE)(40例,B组)。比较两种治疗方案患者术后的月经情况、痛经缓解情况、子宫体积变化、血清 CA125值变化。结果：痛经缓解率：术后6个月、12个月,差异无统计学意义(P>0.05),术后24月差异有统计学意义(P<0.05)。 两组术后各时与术前比较,子宫体积均明显缩小,差异有统计学意义(P<0.05)。术后各时段不同组间术后各时期比较,A 组子宫体积近期缩小更显著,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后各时期 两组CA125值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：经腹病灶切除术具较好的性价比及远期效果,子宫动脉栓塞术为术后短期内有生育要求的患者提供了可能。

子宫腺肌病(AM) 发病率呈上升趋势,随着患病的年轻化和生育年龄延迟,要求保留生育功能及保留子宫的患者成为临床治疗方法选择是难点,药物治疗无效或效果差的患者可考虑保守手术治疗[1]。本文回顾性分析我院2008 年1月至 2013 年 12月，行经腹局部腺肌病病灶切除和子宫动脉栓塞术(UAE)治疗的AM患者的病历资料,比较不同治疗方案患者术后，月经改变、痛经缓解、子宫体积大小变化、血清 CA125值变化,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 AM患者94例,其中行经腹病灶切除术 54 例(A组),UAE 40 例(B组)。两组均根据患者临床病史、体征(妇科检查)，辅助检查(B 超或磁共振成像及CA125值)确诊为子宫腺肌病。A、B 两组患者平均年龄(34.28±6.01 岁 vs 32.98±6.36岁) 、术前平均子宫体积(227.49±93.13cm3vs 225.64±97.56cm3) 、血清 CA125值( 70.50±20.37u/mlvs 63.30±21.13u/ml) 各项指标对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前检验性激素全套提示无明显异常。A、B 两组术前痛经患者分别有 50 例( 92.59%)、37 例(92.50%)；术前月经量多致贫血患者分别有 26 例( 48.15%)、19 例( 47.15%)。两组比较无统计学差异(P>0.05)。

2 方 法 ①经腹腺肌病病灶切除术：硬腰联合麻醉,取仰卧位,耻骨联合上纵或横切口。暴露子宫,宫体注射垂体后叶素稀释液减少出血,仔细触摸子宫,确定腺肌病灶大小范围,侵入肌层深度,根据病灶部位及大小选择纵行或梭形切口：局限性病灶,切开宫体病灶,直达正常肌壁,彻底清除病灶组织；弥漫型病灶,从宫底部纵行切开整个宫体至子宫峡部,U 形或半 U 形切除病灶组织,保留两侧宫角及输卵管开口处的正常解剖结构,尽可能彻底清除病灶组织。修剪局部子宫内膜及子宫肌层组织塑形。清除异常病灶及周围异常增厚的肌壁组织，触及周围组织为正常子宫肌壁视为切除比较充分。②子宫动脉栓塞术：局部备皮,采用Seldinger法,局部麻醉后行右股动脉穿刺插管,置入5F的cobra导管，血管造影(DSA)显示下同轴导丝的引导，插入髂内动脉造影,分别超选择至左和(或)右子宫动脉。行子宫动脉造影,了解子宫动脉的供血区及肿瘤的血供，采用聚乙烯醇(PVA)微粒+超液化碘油10ml行双侧子宫动脉栓塞术(UAE)。

3 观察项目 分别于术后 6、12、24个月随访。内容包括痛经情况、盆腔B超(子宫体积变化)、月经情况、妇科检查、血清 CA125值。

4 疗效评价标准 ①痛经的疗效评价标准[2]：完全缓解：经治疗后痛经完全消失；明显缓解：经治疗后痛经评分降低 2 级或以上；部分缓解：经治疗后痛经评分降低 1 级；无效：经治疗后痛经评分级别不变；复发：经治疗后痛经缓解或消失后再次痛经程度同术前或大于术前的痛经。完全、明显及部分缓解认为临床痛经缓解。痛经缓解率=(完全缓解+明显缓解+部分缓解例数)/痛经总例数。②子宫大小：按公式(3/4лabc)(abc为子宫上下径、左右径、前后径) 计算子宫的体积。③血清 CA125值：CA125≤35u/ml为标准。

5 统计学方法 统计分析采用SPSS15.0软件完成。两组间计量资料的比较采用两独立样本的t检验。P<0.05 差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者术后痛经缓解比较 见表1。A、B 两组术后6个月、12个月与术前比较痛经缓解率，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24月两组比较痛经缓解率差异有统计学意义(P<0.05)。A 组术后6个月痛经未缓解2 例(4.0%),24个月后痛经再次复发4例 (8.0%)；B 组分别为2 例(5.4%),8 例(21.6%)，B组术后远期痛经缓解率较A组差。

表1 两组手术前后痛经情况比较

注：与术前比较*P<0.05，与A组比较△P<0.05

2 两组患者术后子宫体积大小变化 见表 2。两组术后6、12、24个月与术前比较,子宫体积均缩小明显(P<0.05)。两组间术后各时段比较,A 组子宫体积缩小更明显,6个月时为著，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者术后 CA125值变化 见表 3。两组患者术前平均 CA125值均稍升高，两组中52例、38例CA125值术后6 个月降至正常，至 24个月时降为正常例数为54例、39例。两组间术后各时期 CA125值比较，差异均无统计学意义(P>0.05) 。

表2 两组子宫体积比较

注：与术前比较*P<0.05，与A组比较△P<0.05

表3 两组血清CA125值比较

讨 论

腺肌病患者因痛经和压迫症状为临床常见手术指征,评估痛经缓解率是治疗是否有效的关键指标[3]。经腹异位病灶切除术后近远期痛经缓解率国内为 60%～92.3%,国外为 89% 左右[4]。UAE 术后近远期痛经缓解率为72.5%。本研究中经腹病灶切除与子宫动脉栓塞两组患者痛经缓解率术后24个月分别为 84.0%、78.3%，与术前相比，痛经均明显缓解，近期痛经缓解率差异均无统计学意义,远期痛经缓解率差异有统计学意义。两种保守性手术对子宫腺肌病症状改善均有效，经腹子宫病灶切除远期痛经缓解率更好；术后24月B组痛经复发率高于A组，分析可能与子宫血管侧枝循环建立、腺肌病灶坏死不完全有关。

异位子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层呈不同程度异常增生，故子宫体积异常增大。本研究结果显示，两种不同术式均缩小了子宫体积，宫腔面积均相应减小，子宫肌层收缩更协调，临床症状得到改善。其中A 组效果更佳。考虑为经腹手术直接切除了病灶组织，从而使子宫体积快速明显缩小。子宫动脉栓塞术使病灶纤维组织缺血坏死，病灶溶解吸收缓慢，从而使子宫体积缩小缓慢，所需时间较长[5-6]。本研究中，经腹病灶切除术直接去除病灶使血清CA125降低；子宫动脉栓塞则使异位病灶缺血缺氧坏死，使血清CA125来源减少，检测CA125降低；推测术后检测子宫腺肌病患者CA125水平,可作为评估手术疗效及检测复发指标。

经腹异位病灶切除术和 UAE治疗子宫腺肌病均具有较好的疗效，两种术式各有利弊。病灶切除术直接去除异位病灶，子宫体积恢复较快，近远期痛经缓解率明显，切除组织常规送病理检查，诊断明确，月经量改善明显；但术后患者切口疼痛明显、短期内妊娠受限。UAE 为微创治疗方法，子宫体积恢复较慢，痛经远期效果较差；但术后痛苦小，不改变子宫解剖结构，可重复操作，术后妊娠时间不受限。但是部分学者认为子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运，从而对妊娠有不利影响，可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率[7]。总的来说，经腹病灶切除术具较好的性价比及远期效果，子宫动脉栓塞术为术后短期内有生育要求的患者提供了可能。临床如何选择治疗方式需医师及患者双方遵循个体化原则并进行多方面沟通后综合考虑决定，制定更适宜的个体化方案。

[1] Kim MD,Won JW,Lee DY,etal.Uterine art ery embolizat ion f or adeno-myosis without fibroids[J]. Clin Radiol,2004,59：520-526.

[2] 陈春林,刘 萍,马 奔,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的中远期疗效[J].中华妇产科杂志,2006,41(10)：660-663．

[3] Isaac TM,Mark B,Jessica SH,etal.Uterine atery embolization versusmyomectomy：impact on quality of life-results of the FUME (fibroidsuterus：myomectomy versus embolization) trial[J].Cardiovasc Inter-vent Radiol,2011,27(7)：228-314．

[4] 李金芯,洛若愚,廖仕翀,等.病灶切除术联合药物治疗子宫腺肌病 89 例临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(3)：207-210．

[5] Masato N，Katsumi T．Conservative surgical management for diffuse u-terine adenomyosis[J].Fertility and Sterility,2010,94(2)：65-70．

[6] Froeling V,Scheur-Muenkler C,Hamm T,etal.Uterine artery emboli-zation treat uterine adenomyosis with or without uterine leiomyomatea:results of symptom control and health-related quality of life 40 monthsafter treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,27(8)：254-260．

[7] Wang PH,Su WH,Sheu BC,etal.Adenomyosis and its vari-ance: adenomyoma and female fertility[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(3)：232-238.

(收稿：2014-04-24)

子宫腺肌病/外科学 子宫动脉栓塞术/方法 @病灶切除术

R711.71

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.016